CD Auto-Hipnose Verde/Vermelho

Ficha Cadastral do Cliente Esdaile Ultra-Height Outro

Data: / / Detalhes:
Nome: Apelido:
Endereo:
Cidade: Estado: CEP:
Telefone: Celular: CPF:
Data Nasc.: / / Sexo: M F Estado Civil: N de Filhos:
E-mail: Website:
Mdico que encaminhou (se houver):
Profisso: Religio:
Pais: N Irmos/Irms
Informao relevantes sobre famlia, infncia, adolescncia, casamento, relaes, sexualidade:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Sim. O que/ Quanto/ Por qu? ________________________

Problemas com lcool/drogas? ___________________________________________________ No

Fuma? Sim No Sono / Relaxamento: Bom Normal Mau

Como ficou sabendo de ns?
Algum j tentou o hipnotizar? Sim No Quem?
Motivo:
Voc acredita que foi hipnotizado? Sim No No sei

Por qu?

Anamnese
Recebeu acompanhamento Nome do
Sim No
mdico no ltimo ano? Mdico
Se sim, informe o motivo:
J fez tratamento por algum problema emocional? Sim No
Se sim, est recebendo tratamento atualmente? Sim No
J teve alguma doena prolongada? Sim No Quando?
Se sim, informe o motivo:
J teve problemas cardacos? Sim No Qual?
diabtico? Sim No Tipo?
Ocorrncia de epilepsia? Sim No Quando?
Toma algum medicamento Sim No Qual?
Informe o motivo
para medicao:

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2. ______________________________________________________________
Motivos para buscar
ajuda com a hipnose:
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4. ______________________________________________________________

Algum esforo anterior

Sim No Resultados:
para resolver o problema?
Qual seria a pior coisa que poderia
acontecer se seu problema/sintoma
desaparecesse?
Atualmente est recebendo tratamento mdico
Sim No Onde?
ou psicolgico para o problema acima?
Nome do mdico ou terapeuta:
Tem alguma pergunta sobre hipnose? Sim No

Se sim, o qu?

Autorizo contato por e-mail (para fins de

Sim No
acompanhamento e controle de qualidade)

Declaro que todas as informaes esto corretas e que fui devidamente informado sobre a hipnose.
Permito que o hipnoterapeuta Gustavo Almeida execute esta terapia conforme informado. Todas
informaes do cliente e da terapia so confidenciais.
Um hipnoterapeuta no faz diagnsticos sobre doenas e nem promete cura, portanto, no meu caso,
isso no aconteceu.
A consulta com um hipnoterapeuta no substitui a orientao ou tratamento mdico. O hipnoterapeuta
Gustavo Almeida no me desencorajou, de qualquer forma, em buscar (ou continuar com) orientao
ou acompanhamento mdico ou de outro profissional. Tambm no me aconselhou a tomar ou reduzir
qualquer medicao sem a permisso expressa de um mdico.
Estou ciente de que a hipnose teraputica trabalha no fortalecimento da minha sade e na estimulao
das minhas capacidades naturais de recuperao, no substituindo cuidados mdicos.

Observaes:
Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, a elimine antes da sesso.
Se estiver usando lentes de contato rgidas, por favor, as remova, pois elas interferem na sua
capacidade de relaxar.
Se necessrio, v ao banheiro antes de iniciar a sesso.
Mantenha o celular desligado durante toda a sesso.
Qualquer gravao de udio ou vdeo proibida.

Data: ____/____/________ Assinatura: ___________________________________

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