CONSULTÓRIO PSICOLÓGICO

O material necessário para o profissional exercer a atividade de

psicólogo. Documentação para a clínica, contratos e relatórios entre
psicólogo e pacientes, descritivos de exames e formulários que os
pacientes pedem no dia a dia, seja para outros profissionais, para a
escola dos filhos, para tramitações jurídicas, convênio médico, etc.

Copyright © 2022, by

Aurora Barros

Editora Nápoli

Todos os direitos reservados.

 CONTEÚDO:

Anamnese adulto
Anamnese autismo
Anamnese cirurgia bariátrica
Anamnese de psicomotricidade
Anamnese infantil adolescente
Anamnese terapêutica
Atestado - 2
Atestado de boa conduta
Atestado para avaliação clínica
Atestado para avaliação psicossocial em contexto de trabalho
Atestado de avaliação para porte de armas de fogo
Atestado psicológico de sanidade
Autorização - atendimento online - menores de 18 anos
Avaliação - risco de suicídio
Avaliação psicológica admissional para o cargo...
Contrato - atendimento online
Contrato - prestação de serviços
Contrato - psicoterapia online
Contrato de sublocação de sala
Contrato terapêutico
Controle de presença
Declaração acompanhamento em tratamento para tdah e dislexia
Declaração de renda - profissional autônomo
Declaração de trabalho autônomo
Declaração de tratamento
Declaração de tratamento psicológico
Devolutiva – entrevista
Entrevista de desligamento - 3 modelos
Ficha cadastro - paciente
Ficha de Triagem
Laudo -1 modelo
Laudo aconselhamento psicológico
Laudo apoio para medida disciplinar
Laudo avaliação para cirurgia de vasectomia
Laudo avaliação psicológica clínica
Laudo avaliação psicológica para aptidão em concurso público
Laudo avaliação psicológica para cirurgia bariátrica
 Laudo avaliação psicológica para manuseio de armas
Laudo avaliação psicossocial para contexto de trabalho
Laudo avaliação de déficit de aprendizagem
Laudo de avaliação de capacidade laborativa
Laudo avaliação psicológica para execução de atividades laborativas em atividades de
risco
Laudo de orientação vocacional
Laudo avaliação psicológica pré-operatória para cirurgias bariátrica
Laudo recrutamento e seleção de candidato
Laudo realização de laqueadura tubária
Laudo tratamento da depressão
Laudo avaliação psicológica para tratamento de síndrome do pânico
Laudo avaliação pilotos de aeronaves, comissários e afins
Laudo psicológico sugerindo patologia Modelo de contrato de
serviços/palestras, etc.
Modelo de Proposta de Parcerias com Instituições
Modelos de Encaminhamento - 3un
Parecer
Parecer para acompanhamento psicológico de aluno
Prontuário do paciente
Protocolo de entrega de documentos
Recibo de entrega de prontuário médico
Recibo de pagamento de serviços psicológicos
Recibo de pagamento-(geral)
Recibo-pagamento de sessões
Registro de atendimentos
Relatório - 2un
Relatório multiprofissional
Relatório pós primeira consulta
Relatório psicológico- 1 modelo
Solicitação de credenciamento de convênio
Solicitação de reembolso ao Convênio
Sugestão de animal acompanhante como suporte emocional - carta
Termo de consentimento livre e esclarecido

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 PRONTUÁRIO Nº
Data de abertura:______/_____/_____

ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE

1 - Identificação

Nome da criança e/ou adolescente:

Sexo: ( ) masc. ( ) fem.

Data de nascimento: __/__/____ Idade: __anos e __m.

É filho: ( ) natural ( ) adotivo

Fone(s): Res: _____________ Recado:___________( falar com____________)

Trab. Mãe:___________ Trab. Pai: __________ Celular: ____________

Endereço residencial do cliente: Rua/ Av: _________________________________

Bairro:_______________ Cidade/ UF: ______________CEP______________________

Local de trab. do pai e mãe:_________________________________________

Obs: ___________________________________________________________

Nome do responsável que trouxe para o atendimento: __________________

______________________________________________________________

Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/___

Idade: _________Naturalidade:___________ Profissão:_________________

Quem encaminhou ao atendimento: _________________________________

Por que?_______________________________________________________
 2 – Dados da Escola

Série:__ do __ grau .

Estuda no período: ( )manhã ( )tarde ( )noite ( )integral

Nome da escola: _______________________________________________________________

Endereço da escola: _____________________________________________________________

Telefones: ____________________________________________________________________

( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________

3 - Disponibilidade de horários

Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:
Dia da semana 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira

Manhã

Tarde

OBS.:_____________________________________________________________

4 - Núcleo familiar

Reside Obs.:
Estado
Nome Idade Natural de Escolaridade Profissão com (morte,
civil
você? etc.)

Pai:

Mãe:

Irmãos:
Caso seja casado,
cônjuge:
Filhos do cliente
(caso tenha):

Outras pessoas que

moravam ou moram
com a família (indicar):

OBS:___________________________________________________________

5 – Condições Sócio - Econômicas

(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento, elas visam somente
registrar dados sobre a clientela da clínica)

Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada ( ) junto a parentes.

Quem?______________________________________________________

Quantos cômodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? __________

Como é a casa? ( ) bem acabada ( ) rebocada ( ) sem reboco

Obs.:___________________________________________________________

Costumam mudar muito de residência? ( )não ( )sim

Por quê? _______________________________________________________

_______________________________________________________________

Renda familiar em salários mínimos:

( )1 ( )1a2 ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( ) mais de 20

Quem contribui para a renda familiar?

_______________________________________________________________

Possui convênio médico? ( ) sim ( ) não Qual?

_______________________________________________________________

Assinale quantos dos bens abaixo a família possui em casa no quadro correspondente:
Dados de classificação socioeconômica Não tem 1 2 3 ou mais

Banheiro (incluindo lavabo)

Rádio (incluindo a pilha)

Máquina de lavar roupas

Tanquinho

Automóvel

Televisor (preto e branco)

Televisor (em cores)

Vídeo cassete

Geladeira

Forno de micro-ondas

Telefone celular

Computador

Vídeo game

Empregada mensalista (trabalha todos os dias)

Babá

Possui bens imóveis: ( ) sim ( ) não Quais:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

6 - Dados sobre a família

Algum dos filhos é adotivo? Qual? __________________________________________

 Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )não

Por que?________________________________________________________

_______________________________________________________________

Houve algum aborto? ( ) sim ( ) não Quantos? ___ ( ) natural ( ) provocado

Morreu algum filho?

Quando?___________ Com que idade? _____

Causa:____________________________________________________________

Qual a idade do paciente na ocasião?

_______________________________________________________________

Quem mora na casa?

( ) pai ( ) mãe ( ) avó ( ) avô ( ) tios ( ) outros:

_______________________________________________________________

Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico?

( ) Pai ( ) Mãe

Quando? ______________________________________________________

Em que Instituição?

__________________________________________________________________

Por quê?

______________________________________________________________________

Nome da Instituição e/ou do profissional que o atendeu: _____________________

______________________________________________________________________

Que tipo de tratamento recebeu?___________________________________________

Terminou? ( )sim ( )não.

Por que:_________________________________________________________

O pai tem algum problema? Qual?

________________________________________________________________

Toma algum medicamento? Qual?

________________________________________________________________

Há quanto tempo? ________________________________________________

A mãe tem algum problema? Qual?
_______________________________________________________________

Toma algum medicamento? Qual?

_______________________________________________________________

Há quanto tempo? ________________________________________________

Outras observações sobre os pais:

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

A família possui alguma crença religiosa?

Qual?__________________________________________________________

Frequentam-na? ( )sim ( )não

Qual a orientação dada aos filhos a respeito?

_______________________________________________________________

Qual o grau de escolaridade do pai?

_____________________________________________________________

E da mãe?

_____________________________________________________________

Estudam atualmente? Quem? Por quê?

_______________________________________________________________

Hábitos:

Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Leem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Leem jornais ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Leem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Ouvem músicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Frequentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Frequentam shows:( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Outras atividades: ________________________________________________

Há costumes e tradições familiares atualmente? ( )sim ( )não

Quais? ____________________________________________________________

Há deficientes mental na família? ( )sim ( )não. Quem?_____________________

Há portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )não

Quem?_________________
Há algum caso de sífilis na família? ( )sim ( )não.

Quem?_________________

Há alguém internado na família? ( )sim ( )não.

Quem?___________________

Por quê?________________________________________________________

Houve alguma tentativa de suicídio na família? ( )sim ( )não

Quem?__________________________________________________________

Houve alguma tentativa de homicídio na família?

( )sim ( )não

Quem?___________________________________________________________

O paciente apanha?

( )sempre ( ) de vez em quando ( )raramente ( )nunca

De quem e por quê? Explique:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Há outras agressões na família? Descreva e explique:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Há alguém com asma ou problemas alérgicos na família?

( )sim ( )não

Quem? _______________________________________________________________

Há alguém viciado na família?

( )sim ( )não

Quem? _______________________________________________________________

Em quê?

( ) álcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual?

_______________________________________________________________

Há projetos / planos da família? Quais?

_______________________________________________________________
Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos?

_______________________________________________________________

O que pensa sobre o futuro deste filho?

_______________________________________________________________

7 - História do paciente

Gravidez, parto e puerpério

A gravidez foi planejada?

( ) sim ( ) não

Fez acompanhamento pré-natal?

( )sim, a partir do _____ mês.

( )não

Qual era o sexo desejado pela mãe?

( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Qual era o sexo desejado pelo pai?

( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente

Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?

______________________________________________________________

Existia algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?

______________________________________________________________

Qual?

______________________________________________________________
Em relação ao parto?

_______________________________________________________________

Onde foi feito o parto?

_______________________________________________________________

O médico estava presente?

_______________________________________________________________

O pai estava presente?

_______________________________________________________________

Qual a duração do trabalho de parto?

_______________________________________________________________

Rompeu a bolsa antes do nascimento?

_______________________________________________________________

Houve dilatação?_________________________________________________

O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) fórceps

Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não Ficou roxo? ( ) sim ( ) não

Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Teve icterícia? ( ) sim ( ) não

Observações sobre o parto:

_______________________________________________________________

___________________________________________________________

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):

_______________________________________________________________

E o pai?

________________________________________________________________

Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?

_______________________________________________________________

Como a criança se comportou ao seio?

Pegou rápido? ( )sim ( )não

Sugou bem? ( )sim ( )não

Obs.: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?

( ) sim ( ) não

Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?

_______________________________________________________________

Por que? ________________________________________________________

Por quanto tempo? __________________________________________________

Usou chupeta? ( )sim ( )não Por quê? ________________________________

Quando foi retirada? ______________________________________________

De que maneira?_________________________________________________

Chupou dedo? ( )sim ( )não

Até quando? _____________________________________________________

Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) não

Por quanto tempo?

_______________________________________________________________

Por quê?

_______________________________________________________________

O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

8 - Alimentação

Até que idade mamou ao seio?

_______________________________________________________________
Como foi a retirada do seio?

_______________________________________________________________

Tomou mamadeira?

( ) sim ( ) não

Até quando?

_________________________________________________________________

Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?

_______________________________________________________________

Qual foi a alimentação? ______________________________________________

Do que gostava? ___________________________________________________

Do que não gostava?

___________________________________________________

Como reagia?

_______________________________________________________________

Quem dava alimentação para a criança? ________________________________

Rejeitava alimentos?

_______________________________________________________________

Como os pais reagiam a isso?

______________________________________________________________________

Atualmente, como se alimenta? __________________________________________

______________________________________________________________________

9 - Sono

Quando bebê, dormia bem?

_______________________________________________________________

E atualmente?

_______________________________________________________________

Em que horários costuma dormir?

_______________________________________________________________

Tem cama individual?

( ) sim ( ) não

Mexe-se muito dormindo?

( )sim

( )não

Baba?

( )sim ( )não

Anda?

( )sim ( )não

Fala?

( )sim ( )não

Grita?

( )sim ( )não

Range os dentes?

( )sim ( )não

Arregala os olhos?

( )sim ( )não

Se sim, reconhece as pessoas?

( )sim ( )não

Quando acorda à noite procura os pais?

( )sim ( )não

Acorda várias vezes?

( )sim ( )não

Tem pesadelos constantes?

( )sim ( )não

Transpira muito durante o sono?

( )sim ( )não

Urina na cama?

( )sim ( )não

Como reage quando faz isso?

_______________________________________________________________

E os pais, como reagem?

_______________________________________________________________

10 - Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Com quanto tempo:

Sustentou a cabeça ? ________________________________________________

Sentou? __________________________________________________________

Engatinhou? _______________________________________________________

Andou? ____________________________________________________________

Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?

( )sim ( )não

Alguém ensinou-a a andar?

Quem?_____________________________________________________________

Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião?

( ) sim ( )não

Por quê?________________________________________________________
Quando falou as primeiras palavras? ____________________________________

Falou ou fala corretamente?

( )sim ( )não

Trocava ou troca letras?

( )sim ( )não Quais?___________________

Gaguejou ou gagueja? ( )sim ( )não

Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava?

( )sim ( )não

Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil?

( )naturalmente ( )infantil

Depois de aprender a falar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? Por quê?

_______________________________________________________________

Com que idade controlou a urina durante o dia ?

_______________________________________________________________

E durante a noite? Com que idade controlou as fezes durante o dia?

_______________________________________________________________

E durante a noite?

_______________________________________________________________

Como aprendeu estes controles?

_______________________________________________________________
Quem ensinou?

_______________________________________________________________

Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-lo?

Por quê?

_______________________________________________________________

Quanto à lateralidade é: ( )destra ( )canhota ( )ambidestra Obs:

_______________________________________________________________

10 - Comportamentos e hábitos

Rói unhas? ( )sim ( )não Desde:______ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde:____ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Puxa os cabelos? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Tem algum tique? ( )sim ( )não Desde:___ Razões dadas:

_______________________________________________________________

Como os pais reagem a isso?

_______________________________________________________________

Prefere brincar:

( )sozinho ( ) acompanhado?

Que tipo de brincadeira prefere?_____________________________________

Cuida dos brinquedos?_____________________________________________

Tem amigos?____________________________________________________

Normalmente, estes amigos são da mesma idade?

( )sim ( )não

Faz amizades facilmente? ( )sim ( )não

Lidera nas brincadeiras? ( )sim ( )não

Quem escolhe os amigos?

_______________________________________________________________

Como se comporta em festas?

_______________________________________________________________

Costuma frequentar a casa dos amigos? ( )sim ( )não

Recebe amigos em casa? ( )sim ( )não

Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais? _________________

11 - Sexualidade

Tem curiosidade sexual? ( )sim ( )não

Faz perguntas sobre:

Nascimento? ( )sim ( )não

Órgãos genitais? ( )sim ( )não

Sexo? ( )sim ( )não

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

_______________________________________________________________

Que nome usa para os órgãos genitais?

_______________________________________________________________

Mexe ou mexeu muito no órgão genital? ( )sim ( )não Em que idade?_____

Qual a atitude dos pais frente a isso?__________________________________

Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ( )sim ( )não

De que tipo? Com quem? __________________________________________

Sofreu algum tipo de violência sexual? ( )sim ( )não

Qual? De quem? ___________________________________________________

Qual a atitude dos pais frente a isso?_____________________________________

No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questões abaixo: Tem

vida sexual ativa? ( ) sim ( ) não

Quando iniciou?

Já morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Acredita ter orientações suficientes sobre assuntos ligados a sexo?

( )sim ( )não

Gostaria de saber mais sobre: __________________________________________

12 - Escola

Quando começou a frequentar a escola? _______________________________

Como se adaptou à mesma?________________________________________

Quem costuma levá-la à escola?_____________________________________

Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem?

_________________________________________________________

De que tipo?________________________________________________

Em que ano?____________________________________________________

Vai bem na escola?_______________________________________________

Gosta da(s) professora(s)?__________________________________________

Tem dificuldade em:

Matemática? ( )sim ( )não

Que tipo?___________________________________________________

Português? ( )sim ( )não

Na leitura? ( )sim ( )não

Na escrita? ( )sim ( )não

Estudos sociais? ( )sim ( )não.......Que tipo?______________________

É inquieto na classe?___________________________________________

Briga muito com os amigos?______________________________________

Na escola mantém-se isolado dos colegas? ( )sim ( )não

Foi reprovado alguma vez?

( )sim ( )não Quando?_______________________________________

Por quê?__________________________________________________________

Mudou de escola? ( )sim ( )não Por quê?____________________________

Como os pais reagem quando tira notas baixas?

___________________________________________________________

Alguém auxilia a criança nos estudos? ( )sim ( )não

Quem?_______________________________________________________

13 - Saúde

A criança / adolescente tem algum problema físico? ( ) sim ( ) não

Qual? ________________________________________________________

Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )não

Qual? ________________________________________________________

Há quanto tempo?______________________________________________

Que doenças teve na infância? _____________________________________

Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não

Como foi? _____________________________________________________

Enxerga bem? ( ) sim ( ) não

Ouve bem? ( ) sim ( ) não

Fala errado?( )sim ( )não Que erros comete: ____________________________

Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) não

Que médicos frequentou? ____________________________________________

Já esteve em algum tipo de atendimento especializado? ( ) sim ( ) não

De que tipo? ( )Psicológico ( ) Fonoaudiólogo ( )Psiquiátrico

( )Psicopedagógico ( )Outro_____________________________________

Por quanto tempo? _______Porque deixou? ___________________________

Algum outro dado importante sobre a saúde dele / dela?

______________________________________________________________

Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?

______________________________________________________________

Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?

______________________________________________________________

Teve convulsão? Com que idade? Descreva a mesma.

_______________________________________________________________

A convulsão apareceu após a febre alta? ( )sim ( )não

Sofreu desmaios? ( )sim ( )não Quando?

_______________________________________________________________

Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?

Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.

_______________________________________________________________

Observações que o informante desejar fazer:

_______________________________________________________________

Nome do informante: _______________________________________________

________________________, ______ de ___________________ de 20 _____.

Responsável pela anamnese: _____________________________________________________________

Assinatura do supervisor(a): ______________________________________________________________

(SUA LOGOMARCA AQUI)

ANAMNESE ADULTO

Data do atendimento:________________________________________

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome:___________________________________________________________________

Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade:__________________

Estado Civil: ______________________ Data de nascimento________________________

Grau de instrução:__________________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________________

Residência (Cidade/Estado): _________________________________________________

Telefones para contado:_____________________________________________________

2 - ATENDIMENTO:

Frequência:_________________

Data/hora: _________________

a) Queixa Principal:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Secundária:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
c) Sintomas:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a) Início da patologia:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Frequência:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Intensidade:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

d) Tratamentos Anteriores:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

e) Medicamentos:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a) Infância:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Rotina:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
c) Vícios:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

d) Hobbies:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

e) Trabalho:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
5 – HISTÓRICO PESSOAL

a) Pais:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Irmãos:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Cônjuge:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

d) Filhos:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

e) Lar:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6 – EXAME PSIQUICO

a) Aparência:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Comportamento:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

d) Orientação:

( ) Autoindentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a

patologia

Observações: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

e) Atenção:

Vigilância: _______________________________________________________________

Tenacidade: _____________________________________________________________

f) Memória:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 g) Inteligência:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

h) Senso de percepção:

( ) normal ( ) Alucinação

i) Pensamento:

( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição

* Conteúdo:

( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios

* expansão do eu:

( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de missão salvadora

( ) deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou reforma

( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física ( ) beleza

( ) outros: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

retração do eu:
( ) prejuízo ( ) auto referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão

( ) humildades ( ) experiências apocalípticas

( ) outros: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

negação do eu:

( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( ) culpa

( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio

( ) outros: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

j) Linguagem:

( ) disartrias (má articulação )

( ) afasias, verbi geração (repetição de palavras)

( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)

( ) neologismo

( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)

( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)

( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado

k) Afetividade:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

l) Humor

( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do humor

durante a entrevista

m) Consciência da doença atual:

( ) sim ( ) parcialmente ( ) não

7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
1 - Marque com um (X) se você tiver algum dos problemas abaixo:

( ) Artrite ( )Tendinite ( ) Hipertensão ( ) Neurite ( ) Trombose ( ) Bursite

( ) Bursite ( ) Nódulos ( ) Traumatismo ( ) Tumor ( ) Fibromialgia ( ) Hepatite

( ) Câncer ( ) Flebite ( ) Escabiose ( ) Osteoporose ( ) Anemia ( ) Alergia

( ) Tireoidismo ( ) Artrose ( ) Problemas Cardíacos

( )Prob. Neurológicos ( ) Dilatação da Aorta ( ) Problemas Renais
( ) Outros - Quais:

Conclusão:
 2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:

3 - Periodicidade: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal

OBS: ____________________________________________________________________________________

(CONFIRMO SEREM VERDADEIRAS E DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE AS INFORMAÇÕES POR MIM

PRESTADAS)

Local:..................................................................................
Data:___/_______/_______.

Ass:.......................................................................................

Avaliação Postural
( ) Cifose ( ) Lordose ( )Escoliose

( ) Joelho ( ) Valgo ( ) Valro

( ) Pé Cavo ( ) Plano ( ) Normal

Observações: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ __
TRATAMENTO

1ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: ______________________________________________________________________

2ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________

3ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________

4ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________
 5ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________

6ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________

7ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________

8ª sessão: (____/_____/_____) Conduta:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Evolução: _____________________________________________________________________
 (INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO I

Declaro para os devidos fins que a Sr.ª _______________________________, está sendo submetida a
acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais, comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS
DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO).Até o
presente momento sem data de previsão para o término do acompanhamento. (OU ESPECIFICAR A DATA
PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)

CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.

NOME COMPLETO DO PSICOLOGO

Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO II

Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Ser (NOME DO SOLICITANTE) faz
acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob
meus cuidados profissionais.

___________________________________, ____ de ___________ de 20__.

__________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

REGISTRO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO )

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):

CPF: Idade: Sexo:

Psicólogo (a) avaliador(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Solicitante:

Finalidade Da Avaliação:

Atesto para os devidos fins, que Sr° ___________________________________ apresenta as seguintes condições
psicológicas:_____________________________

e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CID

__________.Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por
mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será
mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 202__.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):

CPF: Idade: Sexo:

Psicólogo (a) avaliador(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Solicitante:

Finalidade Da Avaliação:

Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que o Srº (NOME DO SOLICITANTE)
apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS SINTOMAS),compatível com o CID________. No momento
necessitando de 3 dias de afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento (OU PARA
REPOUSO, INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo
previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o
laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos,
conforme estabelecido na Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser
utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 20__.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )

ANAMNESE AUTISMO

Escola:________________________________________________________________

DATA ___________/________/________________

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:_________________________________________________________________

Série: _________________________________________________________________

ENDEREÇO: _____________________________________________________________

Data de Nascimento:______________________________________________________

Idade:____________

Sexo:____________________ Cor:_______________________

Religião:__________________________

Pai:___________________________________________________________________

Escolaridade:___________________________________________________________

Idade:___________

Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:________

______________________________________________________________________

Mãe:__________________________________________________________________

Escolaridade:____________________________________________________________

Idade:___________

Ocupação:__________________________________

Instituto de Previdência:_________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Responsável:____________________________________________________________

Informante:_____________________________________________________________

II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho: _______

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Renda Familiar:_________________________________________________________

III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:_______________________________

______________________________________________________________________

PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Apresenta dificuldades motoras e orientação espaciais visíveis

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES

A gestação foi planejada?

______________________________________________________________________

Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)

______________________________________________________________________

V. GESTAÇÃO

1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Fez tratamento pré-natal?_______________________________________________

3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
______________________________________________________________________

4. Teve doenças durante a gestação? Quais?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Tirou radiografias durante a gestação?

______________________________________________________________________

6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Tomou vacina durante a gestação?

______________________________________________________________________

8. Teve ameaça de aborto?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Fez transfusão de sangue na gestação?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

VI. NASCIMENTO

Parto:

1. A termo_______________________________ (meses)________________________

2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê?______________________________________________________________

4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

5. Descrição do Parto (duração):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______
8. Nasceu cianótico?______________________________________________________

9. Chorou logo?_________________________________________________________

10. Qual o peso e tamanho?________________________________________________

11. Teve icterícia? ____________________________ Como foi tratado? ____________

VII.

DESENVOLVIMENTO

a) Alimentação:

1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros
tipos de alimentação?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?____________________________

________________________________________________________________________

3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come
muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
_______________________________________________________________________

b) Desenvolvimento Psicomotor:

1. Idade em que sustentou a cabeça?________________________________________

2. Quando sentou sozinha?________________________________________________

3. Engatinhou?______________________________ Quando?____________________

4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?______

5. Quando controlou os esfíncteres?_________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno__________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno__________________

Onde ficava a criança quando bebe

______________________________________________________________________

Se a criança sair Sozinha é capaz de voltar?

_____________________________________________________________________

Perde-se com facilidade?

____________________________________________________________________

Caia muito quando pequena?

____________________________________________________________________
c) Linguagem:

1. Em que idade se deu o balbucio?__________________________________________

2. Quando falou as primeiras palavras?_______________________________________

E as primeiras frases?_____________________________________________________

3. Apresenta algum problema de linguagem?__________________________________

4. Apresenta gagueira?____________________________________________________

5. Tem boa compreensão do que falam?______________________________________

6. A criança foi estimulada a falar? __________________________________________

7. Quem conversa mais com a criança? ______________________________________

8. Contava histórias? ____________________________________________________

9. Teve acesso a livrinhos? _______________________________________________

10. Quando criança, falava errado? Qual a reação dos pais? ____________________

( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado

11. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? ____________________

12. Gosta de ler? _______________________________________________________

d) Sono:

1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( ) fala dormindo

( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )

2. A que horas costuma dormir a noite?______________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________

4. Dorme durante o dia?___________________________________________________

5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?

______________________________________________________________________

6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?________________________________

7. Dorme em cama separada?_______________________________________________

e) Saúde

1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?__________________

_____________________________________ Local:___________________________

2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?_______________

3. Teve: Sarampo ( ) idade:___________

Coqueluche ( ) idade:________________

Febre alta ( ) idade:__________________

Vermes ( ) idade:___________________

Varicela ( ) idade:___________________

Asma ( ) idade:_____________________

Caxumba: ( ) idade:_________________

Traumatismo ( ) idade:_______________

Alergia ( ) idade:____________________

Bronquite ( ) idade:__________________

4. Vacinas:

Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )

Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )

Reação:________________________________________________________________

5. Operações (do quê? Idade?):_____________________________________________

6. Hospitalização (motivo, idade e duração):___________________________________

7. Atendimento e medicamento em uso:______________________________________

8. Visão:

Inclina a cabeça para olhar_________________________________________________

Aproxima os objetos______________________________________________________

Afasta os olhos__________________________________________________________

Franze a testa para diminuir o campo visual___________________________________

Lacrimejamento excessivo dos olhos_________________________________________

Vermelhidão constante dos olhos____________________________________________

Coceira excessiva e constante nos olhos______________________________________

Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_________________________________

Movimento excessivo dos olhos____________________________________________

Reclama, constantemente, que a visão é turva__________________________________

Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal______________

______________________________________________________________________

9.Garganta:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Audição:_____________________________________________________________

11. Defeito Físico:_________________________________________________________

12. Exames: Realizado em Resultado

Fezes ( ) ________________________________________________________________

Urina ( ) ________________________________________________________________

Sangue ( ) _______________________________________________________________

Visão ( ) ________________________________________________________________

Ouvido ( ) ______________________________________________________________

Garganta ( ) ____________________________________________________________

Coração ( ) ____________________________________________________________

Eletroencefalograma ( ) __________________________________________________

Radiologia ( ) __________________________________________________________

f) Manipulação e Hábitos:

1. Usou chupeta? ___________________________até quando? __________________

Ainda usa? _______________________________________________________________

2. Chupou o dedo? ________________________________________________________

Até quando? ________________________________________ ainda faz? _________

3. Roeu unhas?__________________________________________________________

Até quando? _____________________________ainda faz? ______________________

4. Puxa a orelha? _________________________________________________________

5. Puxa os cabelos? ________________________________________________________

6. Morde os lábios? _________________________________________________________

7. Teve ou tem tiques? _______________________________________________________

Quais? ___________________________________________________________________
 g) Sexualidade

1. Já demonstrou curiosidade sexual?

______________________________________________________________________________

2. Masturbação? ___________________________ Em que idade? _______________________

Frequência?____________________________________________________________________

3. Jogo sexual com outras crianças?

_____________________________________________________________________________

Atitude da família (itens 2 e 3):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Dificuldades nesta área (inclusive da família):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

g) Sociabilidade

1. O que faz quando não está na escola?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Tem amigos?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. É retraído ou extrovertido?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Faz amizade facilmente?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
6. Briga facilmente?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Como reage às brincadeiras feiras com ela?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Que tipo de brincadeiras prefere?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Fala sozinha

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Brinca de faz de conta?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

13. Imita animais?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Imita pessoas?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Quando tem algum problema, como reage?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
i) Vestuário e Higiene / Organização (dificuldade)

1. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Calça meias e sapatos adequadamente?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. Faz nó e laço?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Como organiza seus brinquedos?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Ajuda nas tarefas em casa?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Arruma os materiais escolares?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Todos ajudam?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Quem é o mais organizado em casa?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Costuma colecionar alguma coisa?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Arruma o guarda-roupa?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):

1 . Deficiência Física _______________________________________________________

2. Deficiência Mental ______________________________________________________

3. Alguém nervoso na família _____________________________ Quem? ____________

4 . Qual a reação quando nervoso? ___________________________________________

5 . Alcoolismo: _____________________________________________________________

6 . Asma: _________________________________________________________________

7. “Ataque”: ______________________________________________________________

8. Suicídio: _______________________________________________________________

9. Alergia: ________________________________________________________________

10. Dificuldade Escolar: ______________________________________________________

11. Morte não elaborada pela criança: ________________________________________

IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR

1. Existem conflitos?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. A criança é protegida por quem?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3. É rejeitada? __________________________________________________________

Por quem ? ______________________________________________________________

4. Com quem fica quando os pais saem?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Relacionamento entre os pais:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6 Entre a mãe e a criança:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Entre o pai e a criança:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Entre irmãos?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________________________________

Quem? _________________________________________________________________

10. Quem conversa mais com a criança?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. A criança mostra-se dependente de alguém da família?

_______________________________________________________________________

Quem? _________________________________________________________________

12. É comparado com algum irmão ou parente?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv,
etc.)?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para
seus próprios pensamentos? (Na hora da lição quer tomar lanche)

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

17. Demonstra comportamento de fuga?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

18. Reclama de ir para a escola?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

X. ESCOLARIDADE

1. Histórico escolar (Jardim – Pré):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Escolas que frequentou:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Queixa principal da escola:

_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Gosta de estudar?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Gosta da Professora?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Quem ajuda nas tarefas de casa?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Como se comporta na sala?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. O que a família pensa da escola?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. O que a família pensa da professora?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. A criança organiza frases?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

13. Demora a entender as coisas?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Conta como foi o dia na escola?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Como se expressa?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

XI. OUTRAS INFORMAÇÕES

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Data _____________/______________/______________

_______________________________________________

Entrevistador
SUA LOGOMARCA

ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO

1. Nome______________________________________________________________

2. Idade: Sexo: ( )M ( )F

3. Data de Nascimento:________________________________________________

II – DADOS FAMILIARES

01. Nome do pai:_______________________________________________________

02. Nome da mãe: _______________________________________________________

03. Responsável pelo(a) aluno(a): _________________________________________

04. Nº de irmãos / sexo / idades: __________________________________________

05. Posição no bloco familiar:_____________________________________________

06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados

Reação da criança à situação:

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Em caso de separação, a criança vive com quem?

07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo

A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( )Não

Observação: Reação da criança à situação:

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser
importante.

08. Histórico:

8.1. Gestação: ( ) Completa ( )Prematura

8.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações

8.3. Parto: ( ) Normal ( )Cesariana ( )Induzido

8.4. Amamentação: ( ) Materna ( )Artificial

8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S

8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( ) N ( )S

8.7. Tem enurese noturna? ( ) N S( )

8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S

8.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S

8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S

Troca letras, fonemas? ( ) N ( )S Quais?

Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências:

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

09.Estado Atual da Criança

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Apresenta alguma dificuldade:

Na fala: ( ) N ( )S Qual?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Na visão: ( )N ( )S Qual?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Locomoção: ( )N ( )S Qual?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

Toma banho sozinho? ( )N ( )S

Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S

Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S

10. Em que idade se deu a retirada das fraldas?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11.Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S

Apresenta choro fácil? ( )N ( )S

Recusa auxílio? ( )N ( )S

Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S

12. Escolaridade:

A criança já estudou antes em outra escola?

Qual?

Motivo da transferência:

Já repetiu alguma série? ( )N ( )S Se sim qual?

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S Quem oferece? Durante
quanto tempo?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

13. Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?

( ) Dança. Qual(is)?

( ) Instrumento musical. Qual(is)?

14. Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade?

Adapta-se facilmente ao meio?

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Escolha de grupo:

( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha

Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( ) Outros.

Quais?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador

Emocionais:

( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso

( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso

Observações:

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________
 ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE

A IDENTIFICAÇÃO:

Data ____/_____/______

Nome: _______________________________________________________________________

Idade___________

Nome do pai: __________________________________________________________________

Nome da mãe: _________________________________________________________________

Irmãos (idades): ________________________________________________________________

Os motivos da consulta: _________________________________________________________

OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:

A gravidez: ___________________________________________________________________

O parto: ______________________________________________________________________

Histórico dos primeiros dias: _____________________________________________________

Hábitos de higiene: ____________________________________________________________

A marcha: ____________________________________________________________________

A linguagem: __________________________________________________________________

Doenças e acidentes graves: _____________________________________________________

CONDIÇÕES DA VIDA DIÁRIA:

O meio: ______________________________________________________________________

Principais eventos da vida da criança: ______________________________________________

 OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:

Ensaios terapêuticos já tentados: _________________________________________________

Conclusão de diversos exames: ___________________________________________________

Teste aplicados: ________________________________________________________________

Aspectos físicos e de desenvolvimento: ____________________________________________

Saúde aparente: ____________________________________________________________

Harmonia e desarmonia: _____________________________________________________

Anomalias (estrabismos, onicofagia etc.): _______________________________________

Exames ortopédicos: ________________________________________________________

ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:

Ansiedades: ______________________________________________________________

Inibições: ________________________________________________________________

EXPRESSÃO

VERBAL:

Voz: ____________________________________________________________________

Ritmo: ___________________________________________________________________

Espontaneidade: ___________________________________________________________

Maturidade da expressão: ____________________________________________________

Conteúdo da linguagem: _____________________________________________________

ATITUDES COM O CORPO:

Gestos: __________________________________________________________________

Mímica: _________________________________________________________________

Presença ou ausência do sorriso: ______________________________________________

Hipermobilidade: __________________________________________________________

Hipomobilidade: ___________________________________________________________

REAÇÕES PARTICULARES OBSERVADAS:

Sim ou não Sentimento de:

Fracasso _______
De adaptação _______

Lentidão geral _______

Precipitação em tudo _______

Perfeccionismo _______

Desleixo _______

Interesse pelas coisas _______

Desinteresse _______

Fadigabilidade _______

Excitabilidade _______

Nome de quem forneceu as informações:

_______________________, ____/____/____

______________________________
 ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

1. IDENTIFIÇÃO

Nome:

Endereço:

Telefone:

Data de nascimento: idade:

Estado civil:

Tem filhos?

Escolaridade:

Profissão:

2. COMPREENSÃO DA DEMANDA

Por que a necessidade de passar por um psicólogo antes de submeter-se a cirurgia de gastroplastia?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Já fez algum acompanhamento psicológico ou tratamento psiquiátrico?

Em caso afirmativo, explorar o motivo, quando e onde.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Há casos psiquiátricos na família?

Em caso afirmativo, qual(ais) psicopatologias (s)? Qual o grau de parentesco?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício? (histórico

presente e pregresso)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
2.HISTÓRIA DO SOPREPESO

Peso atual:_________________ Altura:__________________

ICM:_________________

Há quanto tempo se sente incomodado com o sobrepeso? (Associação as etapas de ciclos de vida e

de acontecimento de vida) Antecedentes familiares de obesidade?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Já fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e há quanto tempo?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Se lembra de ter atingido benefícios após as dietas?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Qual (ais) sua(s) atitude (s) em relação à interrupção de dietas:

Diga se já se sentiu ou pensou da forma descrita abaixo:

a.“Não consigo resistir a alimentos que engordam”

b.“Eu fico fraca quando estou de regime”

c.“Me sinto irritada, nervosa”

d.“Perco pouco peso mesmo parando de comer”

e.“Iria ter que fazer regime o resto da minha vida”

f.“Eu cozinho para família e não resisto”

g.“Se eu quebro o regime uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”

h.“Eu que faço a compras e aí não resisto”

i.“As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-las”

Obs.:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Detectou alguma comorbidade relacionada ao sobrepeso?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Você apresenta alguma alteração do sono?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Você se considera:

( )Ansioso ( )Depressivo ( )Compulsivo ( )Agressivo

( )Estressado ( )Fóbico ( )Outros

Explique:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

A que atribui seu problema de obesidade? (Hábitos alimentares desadequados;

compulsão para comer ou falta de autocontrole; alterações do estado emocional; alterações

hormonais; fatores metabólicos; fatores hereditários; acontecimentos de vida; sedentarismo.)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Você acredita que há alguma relação psicoemocional e sua obesidade?

( )Sim ( )Não

Por quê?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Com qual (quais) comportamento (s) você se identifica:

( ) Come poucas vezes, porém em grandes quantidades

( ) Come durante o dia todo, sem refeições planejadas

( ) Acorda para comer

( ) Sente uma vontade incontrolável de comer grande quantidade de comida

( ) Come até se sentir incomodamente repleto

( ) Come grandes quantidades de comida mesmo sem fome

( )Come sozinho, escondido dos outros

( ) Sente repulsa por si mesmo, depressão ou culpa após comer excessivamente

( ) Provocar vômitos após comer

( ) Tomar remédio (laxantes/diuréticos ou outros) para emagrecer sem orientação médica

Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Ocorre quantas vezes a semana

e há quanto tempo?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Quais suas preferências alimentares?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3.DINÂMICA PSICOEMOCIONAL

Você está satisfeito consigo mesmo?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como é seu relacionamento com seu cônjuge/companheiro (a)?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como é seu relacionamento com sua família?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como é seu relacionamento social/profissional? Há alguma atividade social que evita?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum motivo

não o faz?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Você tem ou já teve apelidos? Quais? O que representavam?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como acha que as pessoas que lhe conhecem lhe apresentariam:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Diga se já teve alguma destas atitudes descritas abaixo:

a. Repara no corpo de outras mulheres (homens) e, ao se comparar, sente-se em

desvantagem, inferior.

b. Quando pensa no corpo/gordura não consegue mais se concentrar em outras atividades

c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo

d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio

e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo

f. Sente-se culpado por ser gordo

g. Evita-se olhar-se no espelho ou pesar-se

Você tem vida sexual ativa?

( )Sim ( )Não

Em caso afirmativo, como está?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4.MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO

Quais são suas expectativas perante a cirurgia?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Qual o seu papel no pré e pós operatório?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como está se organizando para o pós operatório?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
Quem irá ajudá-lo no pós operatório?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5.ATITUDES FRENTE A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Que sentimentos teve antes da cirurgia?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como reagiu ao pós operatório?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

PARECER, CONDUTA E ORIENTAÇÕES: (verso)

 Avaliação Psicológica Pré-Operatória para cirurgia bariátrica (modelo de roteiro )

INTRODUÇÃO

Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos da primeira sessão.
Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada e um modelo de laudo.

Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A finalidade é fazer com
que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um dos aspectos aqui apresentados.

A PRIMEIRA SESSÃO

A primeira sessão é importantíssima para explicar ao paciente como a própria psicologia pode auxiliá-lo no
processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com as mudanças comportamentais e
emocionais que virão a partir do emagrecimento.

A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da psicologia ou nunca
pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.

O importante é educar o paciente quanto ao processo como um todo, tanto da manifestação da

obesidade, quanto das questões emocionais e comportamentais desencadeadas a partir dessa
condição. O uso de testes ficará a seu critério.
 ATESTADO DE BOA CONDUTA

(Nome do(a) declarante), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº
(informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro para os devidos
fins que conheço (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), e sei se tratar de cidadão(ã) de
conduta pública irreprovável, não tendo conhecimento de nada que desabone sua reputação
pessoal ou profissional até a presente data. (município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) declarante)
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO Nome:

CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE

AUTOR Nome:

CRP:

Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO Nome:

CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação Clínica

AUTOR Nome:

CRP:

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Durante o exame do estado mental apresentou aparência adequada. Atenção apresenta normalidade.

Memória apresenta normalidade .Comportamento / conduta adequada. O discurso não apresenta alterações
Afeto / humor não patológico. Senso percepção preservada. Funcionamento normal do pensamento.
Consciência Desperto. Consciência do eu sem alterações. Percepção de unidade. Vivência do eu como o mesmo
ao longo do tempo ,percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior. Orientação preservada.
Juízo de realidade preservado. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física
de forma regular. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma
regular. TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato.
TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo. TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição
psicológica crônica diagnosticada, conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.
TESTE não possui história de doença mental na família. TESTE não refere fobias específicas. TESTE não
apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade para terceiros. Em relação à
rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o avaliando
se sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com
colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade,
trabalho. Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta, franca. De
acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando
encontra-se Apto.

Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL

CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação Psicossocial em contexto de trabalho

AUTOR Nome

CRP:

DESCRIÇÃO

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do

Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades
laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de risco. Durante o processo de
avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta, franca. O avaliando não possui
atividade periódica de lazer. Pratica Musculação Cinco vezes por semana. Em relação à rede de apoio, o
avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), amigos, caso necessite. Em geral, o avaliando se
sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com
colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade. O
avaliando possui menos de um ano de experiência na função. Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que
vivenciou aumento de demandas no último ano. Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição
é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência . O avaliando não possui treinamento
referente aos riscos presentes em sua rotina laboral. Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca
vivenciou acidente de trabalho. O avaliando considera que: seu ambiente de trabalho é adequado, possui
liberdade/autonomia no trabalho, eu trabalho possui variabilidade, as informações recebidas no trabalho são
adequadas ,seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto, seu grau de demanda emocional no
trabalho é baixo, seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo, sua carga e ritmo de trabalho não são
intensos, sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos, há cooperação entre equipe/colegas no
ambiente laboral. as recompensas e ganhos no trabalho são adequados. Está satisfeito a respeito de
aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho. Está satisfeito a respeito de aspecto relacionados a
organização. Nunca vivenciou situação traumática em sua vida. O avaliando possui envolvimento e/ou
preferência por atividades que envolva forte emoção e/ou risco no lazer. FULANO DE TAL não possui
histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL
referiu não utilizar medicações de uso contínuo. Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.
Conforme a percepção do próprio avaliando: Sua saúde foi avaliada com nota 7.Sua qualidade de vida foi
avaliada com nota 7.O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que,
quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.
Os resultados denotam Aptidão: De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas
ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

Cidade, Estado, dia , mês e ano

Nome completo

CRP
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO Nome: TESTE

CPF

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação para manuseio de porte de armas de fogo

AUTOR Nome:

CRP:

DESCRIÇÃO

Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares. Saudável. Trabalha em um hospital como
assistente administrativo há 5 anos. Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa,
amigável, atenta. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o
avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com
colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade. TESTE
não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato TESTE referiu não
utilizar medicações de uso contínuo. TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou
periculosidade para terceiros. TESTE não é fumante. TESTE possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de
arma de fogo: atenção difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, autoimagem, controle,
tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade, segurança, senso
crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais, estabilidade emocional, relacionamento
intrapessoal, relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva. De acordo com os resultados da entrevista
clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.

Cidade, Estado, dia, mês e ano

Nome completo

CRP
 ATESTADO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL

CPF:

SOLICITANTE

FINALIDADE Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em

atividades consideradas de risco.

AUTOR Nome:

CRP:

DESCRIÇÃO

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do

Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades laborativas
que impliquem na participação em atividades consideradas de risco. Durante o processo de avaliação, FULANO DE
TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta. O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não
pratica atividade física de forma regular. Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa. O avaliando possui mais de um ano de experiência na função.
Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas, dificuldades de relacionamento
com colegas, dificuldades de relacionamento com chefia no último ano. Considerando o maior risco, a
periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou dano, com possível consequência O avaliando
não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral. Nunca presenciou acidente de
trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho. O avaliando considera que: seu ambiente de trabalho é
adequado, não possui liberdade/autonomia no trabalho, seu trabalho possui variabilidade as informações
recebidas no trabalho são inadequadas, seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto, seu grau de
demanda emocional no trabalho é médio/alto, seu grau de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto, sua
carga e ritmo de trabalho são intensos, sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos, não há cooperação
entre equipe/colegas no ambiente laboral, as recompensas e ganhos no trabalho são inadequados, não está
satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho, não está satisfeito a respeito de
aspectos relacionados a organização, nunca vivenciou situação traumática em sua vida. O avaliando possui
envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte emoção e/ou risco no lazer. FULANO DE
TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE
TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo. De acordo com os resultados da entrevista clínica e da
testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando encontra-se Apto.
Cidade, Estado, dia, mês e ano.

Nome completo

CRP
ATESTADO PSICÓLOGICO DE SANIDADE MENTAL

1. IDENTIFICAÇÃO Nome:

Data de nascimento:

Filiação:

Solicitante:

2. FINALIDADE: Exame de admissão em Concurso público.

3. PROCEDIMENTO/ANÁLISE:

Em 15 de Outubro de 20XX, foi realizada uma avaliação psicológica, com duração de 50

minutos, sendo utilizadas técnicas de entrevistas e observação. A examinanda foi submetida a
anamnese clinica e exame psíquico, não sendo constatada nenhuma desordem psicológica,
alteração psicopatológica, nem sintoma pregresso. Foi observado que a examinada possui um
excelente nível intelectual, revelando um discurso coerente, com capacidade de organização de
pensamentos e juízo crítico. Demonstrou também boa atenção, boa memória e um estado normal
de humor e afeto.

4. CONCLUSÃO

Considerando que a examinanda ________ apresenta suas funções mentais preservadas e

um quadro de estabilidade emocional. Declaro que a mesma goza de perfeita saúde mental,
estando apta a desempenhar suas atividades profissionais.

Cidade, Estado, data, mês e ano.

Nome completo do profissional

Número do registro profissional

______________________________________

Assinatura do responsável
 AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA MENORES DE 18 ANOS

Cidade, dia, mês e ano vigente.

Eu, ________________________________________, portador da carteira de identidade nº

_____________________, CPF nº __________________________, residente à rua
____________________________,nº_____, bairro_____________, cidade____________,
estado__________ e cep___________. Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu
filho(a) (ou tutelado) __________________________________________________, nascido na
data_____________, na cidade
____________, estado __________, a receber o atendimento psicológico online" com o Psicólogo
_______________________________, inscrito sob o nº CRP ________________. Para tanto, devo
disponibilizar para o meu filho(a) (ou tutelado), um computador conectado à rede mundial (web)
com internet banda larga. Além de, providenciar um local com total privacidade e respeitar o sigilo
profissional das sessões marcadas com hora e local pré-definidos. Assino abaixo com firma
reconhecida em cartório e dou fé nesta autorização, que será digitalizada e enviada para o e-mail do
PROFISSIONAL em questão. Atenciosamente, CONTRATO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ONLINE

ATENDIMENTO:

O atendimento online terá duração pré-definida de, até_______ sessões. Os resultados variam
conforme cada pessoa e de acordo com a sua participação. A realização das atividades propostas na
orientação é de extrema importância para o bom andamento da mesma.

HORÁRIO:

O atendimento tem duração de 50 minutos, sendo realizado em horário combinado com

antecedência, uma vez por semana, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele período.
Como o trabalho é realizado com horário marcado, a pontualidade é fundamental, não sendo
possível estender o horário para além dos 50 minutos previstos, mesmo em caso de atraso do
cliente. Em casos de atrasos do psicólogo, ocorrerá a compensação para além do horário acordado
ou em sessão subsequente. Não será feito e nem retornado contato com o paciente além dos 50
minutos de sessão, exceto em caso de remarcação de horário ou desmarcação de sessão.

FALTAS:

Deverão ser avisadas com o mínimo de 24 horas de antecedência. As sessões em que o cliente
faltar ou desmarcar com menos de 24 horas de antecedência, serão cobradas normalmente. O bom
andamento do processo depende da frequência e adesão do cliente às sessões. No caso de faltas
excessivas (quatro ou mais faltas intercaladas ou consecutivas), a orientação psicológica online
deverá ser reconsiderada.

DESMARCAÇÕES OU MUDANÇAS DE HORÁRIO:

Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o cliente não arcará com o valor da
sessão. Caso a ausência seja avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a sessão será cobrada
normalmente. Estas sessões poderão ser remarcadas junto ao profissional. Mudanças de horário
deverão ser discutidas com o psicólogo e serão realizadas quando possível.
TÉRMINO:

O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente . Caso exista a necessidade de
interrupção das sessões, é necessário o aviso com uma semana de antecedência para que seja
realizada uma sessão de fechamento da orientação.

Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras supracitadas.

Cidade, Estado _____ de _____________ de ________.

NOME DO CLIENTE OU RESPONSÁVEL:______________________________________________

CPF: _________________________________________________________________________

ASSINATURA DO PSICÓLOGO: _________________________________________________

 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Paciente: .................................................................. Idade: ........ Data: .................... Avaliador: ......................

O que está acontecendo?

□
Desencadeante ..................................................................................................................................................................
.........

□ Motivação
...........................................................................................................................................................................

□ Significado do morrer
...........................................................................................................................................................................

Estado mental atual

□ Delírio/alucinação □ Incontinência afetiva □ Constrição cognitiva

□ Depressão □ Instabilidade do humor □ Vergonha/ humilhação

□ Desesperança □ Ansiedade/ inquietude □ Insônia

□ Desespero (psychache) □ Impulsividade/agressividade □ Dor/ Incapacitação

□ Colapso existencial □ Raiva

Intecionalidade Suicida

Ideias de Ideias de Tentativa prévia Plano

morte suicídio suicida

□ Passivas □ Persistentes □ Quantas ........... □ Em preparação

□ Rejeita o suicídio □ Intensas □ Última ........... □ Detalhado

□ Incontroláveis □ Motivação............. □ Conhece poder letal

□ Forma de alívio Intensão ................... □ Possui os meios

□ Aceitáveis Letalidade ................... □ Providências

Principais fatores de risco

□ Transtorno mental □ Suicídio na família □ Acesso a meio letal

□ Tentativa de suicídio □ Discordância familiar □ Rigidez cognitiva

□ Álcool ou outra droga □ Desilusão amorosa □ Perfeccionismo

□ Abuso físico ou sexual □ Relações conflituosas □ Conflito de identidade

□ Exposição a um suicídio □ Desemprego □ Dor/ incapacidade

□ Isolamento □ Derrocada financeira □ Alta hospitalar recente

□ Falta de apoio social □ Desonra □ Não adere a tratamento

Formulação do risco e manejo

□ Risco baixo
.........................................................................................................................................................................................

□ Risco Moderado
.........................................................................................................................................................................................

□ Risco alto
.........................................................................................................................................................................................
SUA LOGOMARCA

FICHA CADASTRO DO PACIENTE

NOME

DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

GRAU DE INSTRUÇÃO

PROFISSÃO

CPF

RG

TELEFONE

E-MAIL

ENDEREÇO

BAIRRO

CIDADE
ESTADO

CEP

TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE.

NOME DO PAI

NOME DA MÃE
 CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO

Prezad(o/a)s,

Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio ________.

Nome do Solicitante:

CPF ou CNPJ:

Especialidade:

Endereço do local de atendimento:

Telefone para contato:

E-mail:

Desde já coloco-me a disposição para maiores informações.

Atenciosamente,

Assinatura do solicitante
 Carta de solicitação de reembolso ao Convênio

A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo convênio XXXXX. A
paciente XXXX , CPF XXX realizou avaliação psicológica sob meus cuidados profissionais e apresenta
hipótese diagnostica de XXX sob o Cid XXX.

A paciente necessita de atendimento psicológico para a compreensão do momento que esta

vivenciando, e assim encontrar recursos de enfrentamento. Com periodicidade semanal, e prevista
para 40 (quarenta) sessões anuais, sendo o custo total de R$ XXX (XXX) perfazendo o total mensal
de R$ XXX (XXX), sendo que as sessões iniciais visam confirmar ou refutar a hipótese diagnóstica. O
processo de psicoterapia vai atuar nas questões individuais, familiares e sociais, a fim de encontrar
alternativas para o enfrentamento. Sem mais para o momento agradeço pela atenção dispensada e
disponibilizo-me para eventuais esclarecimentos.

Cidade, data e ano.

Nome completo do psicólogo

Número de registro
CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL

Prezado (A quem se destina a carta )

[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data]. Eu estou
intimamente familiar com sua história e com as limitações funcionais impostas por sua doença.
Devido à sua limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a [interação social / lidar
com o estresse /ansiedade, etc.].

A fim de ajudar a aliviar essas dificuldades e melhorar sua capacidade de viver independentemente,
estou prescrevendo animal de apoio emocional que ajudará [primeiro nome] a lidar com sua
limitação. Estou familiarizado com a volumosa literatura profissional sobre os benefícios
terapêuticos da assistência a animais para pessoas com deficiências, como aquela experimentada
por [primeiro nome].

A pedido, eu poderei compartilhar citações com estudos relevantes, e ficaria feliz em responder a
outras perguntas que você possa ter sobre minha recomendação de que [Nome Completo do
paciente] tenha um animal de apoio emocional. Se você tiver outras dúvidas, não hesite em entrar
em contato comigo.

Atenciosamente,

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

Nome do profissional

CRP
 CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ON LINE

1. Atendimento

Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado em

horário combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.

2. Sigilo

O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional
(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).

3. Duração da Psicoterapia

A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da

natureza das questões a serem trabalhadas.

4. Dia e Horário

Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo com
as necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.

5. Honorários

O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira
entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o
conhecimento e acordo entre as partes.

Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será acordado
entre as partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito bancário na conta:
_________________ O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou mensalmente com
desconto a combinar.

6. Desmarcações ou mudanças de horário

As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá ser
avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de horário
só serão possíveis quando houver disponibilidade do psicólogo.

7. Faltas

Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas
consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e o
cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.

____________________________________, _____ de _____________________ de 20__.

(Local, data e ano)

__________________________________ Psicólogo- CRP

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

1. DAS PARTES

1.1. Nome do Psicólogo Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF
sob o nº, Registro Geral n°................. SSP/RJ, Inscrição Profissional CRP sob o n°. , com
endereço comercial xxxx, denominada neste como psicóloga/contratada;

1.2. Cliente, casado, Pessoa Física registrada no Cadastro de Pessoas Físicas CPF/MF
sob o nº, Registro Geral nº, e endereço, denominado neste como paciente/contratante.

2. OBJETO: Prestar atendimento psicológico clínico através de encontros semanais, com duração de 50
(cinquenta) minutos cada, com hora marcada. O tratamento a ser seguido será determinado pelo
psicólogo de acordo com a entrevista inicial/anamnese, o mesmo deverá ser seguido pelo
paciente/cliente e o tempo de duração do mesmo é indeterminado, tendo em vista que se depende
da evolução do paciente/cliente. O Psicólogo deverá redigir todos os dados sobre o trabalho que irá
prestar, o mais amplo e detalhado possível.

3. DA AVALIAÇÃO

Será realizada consulta de avaliação antes do início do tratamento com pagamento fora a
parte no valor de R$ X00,00 (cem reais).

4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

4.1: Receber atendimento de qualidade, por profissional qualificado;

4.2: Seguir o tratamento de acordo com o recomendado pela psicóloga;

4.3: Comparecer as sessões no dia e horário marcado;

4.4: Desmarcar a consulta com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas;

4.5: Obriga-se a efetuar o pagamento no dia e local e forma determinada neste contrato;

4.6: Obriga-se a realizar o pagamento da consulta de avaliação;

4.7: Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por mais de três sessões;

4.8: Não ocorrendo o desmarque da consulta no prazo estipulado no art. 4.4, implicará no
pagamento do valor normal da sessão.

4.9: A efetuar o pagamento de acordo com o acordado neste contrato.

5 - DAS OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

Prestar o serviço como determinado no art. 2º deste contrato.

6 - DO PAGAMENTO

6.1: O pagamento da consulta inicial/anamnese será de R$ XXX,00 (XXX reais) a ser pago no
dia da realização da mesma em moeda corrente.

6.2: O restante do pagamento poderá ser realizado da seguinte forma:

6.3: Semanal ao final de cada sessão vincenda;

 6.4: Quinzenal, ao final da sessão correspondente a quinzena vincenda;

6.5: Mensal, ao final da sessão correspondente ao mês vincendo;

6.6: O pagamento poderá ser realizado através de dinheiro, cheque, cartão de crédito ou
boleto bancário.

6.7: Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões em que não houve o
comparecimento do contratante.

6.8: Nos casos em que não houver o desmarque da sessão proceder-se-á na forma do art. 4.7,
pagamento do valor normal da sessão.

6.9: O valor de cada sessão será de R$ XX,00

7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA

O prazo de vigência deste contrato será o mesmo estipulado pelo psicólogo/contratado de

tratamento a ser realizado.

8. DA RESCISÃO

O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo acordo, ou
desde que a parte interessada manifeste a intenção de dissolver a presente relação
contratual, por notificação expressa à outra parte, com antecedência mínima de 30
(trinta) dias.

Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao termino das três sessões em que o
paciente/contratante não comparecer, o que não exclui ao pagamento das mesmas de
acordo com o art. 6.7.

9. DISPOSIÇÕES GERAIS

O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este contrato suscita a

responsabilização do responsável, nos termos da legislação em vigor.

A contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos ou qualquer outro bem
pertencente ao Contratante deixado no espaço físico da Contratada.

10. FORO DE ELEIÇÃO

As partes elegem o foro da Comarca de (cidade) como único e exclusivo para dirimirem
quaisquer dúvidas decorrentes do presente contrato.

E, por estarem, assim, de comum acordo, as partes assinam o presente contrato em duas vias
de igual teor.

Cidade, estado, XX de Outubro de 20XX.

__________________________________ ____________________________________

Contratante: cliente Contratada: psicóloga

__________________________________ _____________________________________

Testemunha: Testemunha:
 CONTRATO DE SERVIÇOS

Atenção:

Depois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o cliente, evitando

assim possíveis alterações.

Este tipo de contrato é ideal para palestras, seminários, consultorias, workshops etc. O modelo

abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser ajustado para os demais

serviços.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como CONTRATANTE,
XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX, ESTADO XX, inscrita
no CNPJ/MF sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado, como CONTRATADA, XXXXX, com
sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXX, têm entre si certo e ajustado o que se
segue:

1- A CONTRATADA obriga-se a fornecer à CONTRATANTE (ESPECIFICAR SERVIÇO CONTRATADO) com duração

mínima de 75 minutos, REALIZADO PELO SR, aqui denominado MINISTRANTE, tratando do tema “XXXXXXX”,
cujo conteúdo geral já foi devidamente explicitado em proposta enviada anteriormente.

2- Pelos serviços ajustados, a CONTRATANTE pagará a importância de R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXXXXXXXXX reais)

da seguinte forma:

• R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXX reais) à CONTRATADA mediante depósito bancário na conta nº XXXXXXX,

agencia XXXX do BANCOXXX, no dia XX/XX/XXXX;

Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será entregue à CONTRATANTE no dia
XX/XX/XXXX.

Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o comprovante de depósito, no
mesmo dia em que for efetuado o depósito.

Caso a quantia não seja depositada na data acima o MINISTRANTE ficará automaticamente desobrigado de
participar do evento.

3- A CONTRATANTE dará ao MINISTRANTE todas as garantias de segurança pessoal durante o cumprimento de sua
obrigação contratual.

4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua base até o local do evento,
através dos meios necessários e combinados previamente com a CONTRATADA. No caso do uso de taxis ou
veículo próprio com combustível pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se compromete a fazer o
reembolso mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.
5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome, imagem e dados biográficos
exclusivamente para promoção e divulgação do evento referido na cláusula primeira 30 (trinta) dias antes e 30
(trinta) dias após sua realização.

6- São obrigações da CONTRATANTE:

 • Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na cláusula primeira;

• Providenciar, se necessário, por sua exclusiva responsabilidade os alvarás para o evento, expedidos pelas
repartições competentes, tais como Prefeitura, Censura Federal e entidades de Direitos Autorais;

• Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer atividade cujo ruído prejudique
a exposição e debate ora contratados;

• Colocar à disposição do MINISTRANTE, durante o evento, iluminação e som compatíveis com o público
presente;

• Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da CONTRATANTE, seja para veiculação
por qualquer mídia eletrônica privada ou pública;
• Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a terceiros não incluídos
na contratação, qualquer informação sobre a remuneração prevista neste contrato
• Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook acoplado a data show para
utilização de material audiovisual e um microfone, se possível, de lapela e sem fio.

7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da multa de R$ 1.500,00
(Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente conforme índice do IGPM ou índice que venha a
substituí-lo e juros de mora na forma da lei, independente de interpelação judicial ou extrajudicial, além de
sofrer a competente ação de perdas e danos.

Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior como calamidade pública,
convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do evento motivado por interdição de vias de acesso,
acidente de trânsito ou doença comprovada do MINISTRANTE.

Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo anterior, nova data será
fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais que não os previstos na cláusula quarta. São
obrigações da contratada:

• Assegurar à CONTRATANTE que o MINISTRANTE irá comparecer ao evento e desempenhar o trabalho com
total comprometimento e profissionalismo, salvo as condições expressas no Parágrafo Primeiro;

• Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser devidamente divulgado, incluindo
dados biográficos, fotografias e eventualmente vídeos do MINISTRANTE

8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado de XXXXX para dirimir
qualquer questão resultante do presente contrato.

E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e para um só efeito, na
presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.

Cidade e Estado, XX de XXXXXXXX de 20

_____________________________________________

CONTRATANTE
_____________________________________________

CONTRATADA – XXXX

_____________________________________________

MINISTRANTE

TESTEMUNHAS:

Nome: _________________________________________

RG: ____________________________________________

Nome: ________________________________________

RG: ___________________________________________

INSIRA SUA LOGOMARCA

CONTRATO DE SUBLOCAÇÃO DE SALA

Mediante o presente documento se regulamenta a relação contratual entre XXX com sede em XXX
na cidade de XXXX, doravante denominada “contratada” e do outro lado, como Contratante.

Nome:__________________________________________________________________

RG: ______________________ CPF: ___________________ Tel.: ___________________

E-mail:_______________________________ Endereço:___________________________

________________________________________________________________________

Profissão: ___________________________ Número do registro profissão: ___________

CLÁUSULAS:

1-A contratada é uma empresa que tem por objetivo disponibilizar espaço e instalações, sem
caráter de exclusividade, destinado a proporcionar de maneira confortável e otimizada a atividade
profissional da Contratante.

2-O Contratante, mediante a assinatura deste instrumento, fica autorizado a utilizar o espaço
disponível de acordo com o plano contratado (hora avulsa) no horário previamente agendado.

3-O Contratante declara que suas atividades desenvolvidas no ambiente do contratado ou ainda
fora desta, são plenamente legais, não infringindo qualquer norma civil , criminal, fiscal ou tributária
disposta na legislação brasileira, ficando portanto, única e exclusivamente responsável pelo
desenvolvimento de suas atividades e pelos arquivamento dos documentos produzidos.

4-O Contratante reconhece que o imóvel objeto desta cessão se encontra em perfeito estado, no
que concerne aos móveis, revestimentos, ás pinturas, a os pisos, decoração e demais instalações;
bem como que tudo se acha em pleno funcionamento, e se obriga a conserva-la custeando todas as
providencias correlativas, e a restituí-las ainda nas mesmas condições.

Cidade, Estado, dia, mês e ano.

____________________________ ________________________________

Contatado Contratante

Testemunhas:

____________________________ ________________________________

Nome Nome
 CONTROLE DE PRESENÇA

NOME:____________________________________________________________________

DATA DE INICIO:____________________________________________________________

ENCONTROS DATA ASSINATURA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30
DECLARAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE Acompanhamento em tratamento para TDAH e DISLEXIA

Declaro para fins educacionais que (nome completo) é meu paciente desde __/__/__, com
diagnóstico conclusivo para TDAH código CID 10 / F-90 , e também, para DISLEXIA com prevalência
de Transtorno Específico para Habilidades Escolares e Outras Disfunções Simbólicas Não
Classificadas, código CID 10 / F-81 e R48 (descrever e especificar detalhadamente o transtorno/
síndrome/distúrbio + código CID) de acordo com Classificação Internacional de Doenças. Para o
tratamento foi prescrito, a medicação NOME DA MEDICAÇÃO (somente quando houver prescrição
medicamentosa), para uso diário e interrupto, com a finalidade de auxiliar (informar o uso e a
indicação do medicamento).Como tratamento terapêutico, foi indicado a intervenção de (Detalhar
o tratamento e/ou acompanhamento terapêutico prescrito e sua periodicidade), ______ vezes por
semana durante _________ meses, que deverá ser reavaliada de acordo com a necessidade e
evolução do paciente. Diante do diagnóstico, recomendo à instituição de ensino que o paciente seja
posicionado em sala de aula próximo ao professor ; realização de avaliações /provas
preferencialmente no formato oral; tempo adicional para sua execução de textos, trabalhos e
provas; as correções das provas e textos deverão considerar os erros específicos de sua
condição/diagnóstico (para os casos de dislexia); textos densos e/ou extensos deverão ser
fragmentados ou assistido por um ledor; (acrescentar as recomendações pertinentes a condição do
paciente.

Desde já, me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos, caso sejam necessários.

Cidade, estado, mês e ano.

Assinatura e Carimbo com nome e nº de registro profissional

 DECLARAÇÃO DE RENDA DO PROFISSIONAL AUTÔNOMO

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no

RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço completo), declaro para os devidos fins
que desenvolvo minhas atividades profissionais conta própria, de forma autônoma, no ramo de
(informe a área de atuação), auferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).

Sendo expressão da verdade, firmo a presente para que surta efeito.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura) (nome)
 DECLARAÇÃO DE TRABALHO AUTÔNOMO

Declaramos para os devidos fins que o(a) Sr(a). (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar)
e no RG nº (informar), presta serviços de natureza autônoma a esta empresa na atividade de
(informar), desde (data), aferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor por extenso).

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) responsável)

(cargo)
(nome da empresa)

CNPJ nº (informar)
 DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO

Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu(minha)
paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente momento.

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)

CRP nº (informar)
 ENCAMINHAMENTO

De:

Para: Psiquiatria

Encaminho (nome do paciente) para avaliação e acompanhamento psiquiátrico. O mesmo iniciou

acompanhamento psicológico em (mês e ano), sendo necessário o prosseguimento da
psicoterapia, porém conjuntamente ao tratamento psiquiátrico.

Encontro-me á disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço a atenção

dispensada.

Local, dia e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro
 ENCAMINHAMENTO

Prezad(o/a) __________________________________________________________

Encaminho o paciente__________________________________________________

Para________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Agradeço a atenção e aguardo o seu parecer _______________________________

____________________________________________________________________

Observação: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Local, dia e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro

ENCAMINHAMENTO
Prezad(o/a) ___________________________________________________________

Encaminho o paciente___________________________________________________

Para o serviço __________________________________________________________

______________________________________________________________________

Motivo _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Observação:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Local, dia e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro

ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO
 Nome:

Setor: Cargo: Sup. Imediato:

Data de admissão: Data de demissão:

Motivo do desligamento:

Quem comunicou o seu desligamento? E como foi feita a comunicação?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como era o ambiente de trabalho em relação:

1. Aos colegas:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. À chefia:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. Às tarefas a serem desenvolvidas:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. Espaço físico, temperatura, higiene, iluminação:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Você considerava o seu salário adequado às tarefas desenvolvidas?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
6. Gostava do trabalho que realizava?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

7. Que tipo de autoridade era mantida no departamento em que você trabalhava?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

8. Você participou de cursos promovidos pela Empresa? Quais?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Dê sua opinião sobre:

Ótimo Bom Regular Ruim

Atendimento recebido em

Recrutamento & Seleção ( ) ( ) ( ) ( )

Programa de Integração de

Colaborador ( ) ( ) ( ) ( )

Programa de Treinamento ( ) ( ) ( ) ( )

Comunicação Interna ( ) ( ) ( ) ( )

Atendimento recebido em ( ) ( ) ( ) ( )

Segurança do Trabalho

Atendimento recebido na

Área de Benefícios ( ) ( ) ( ) ( )

Convênio Médico ( ) ( ) ( ) ( )

Convênio Farmácia ( ) ( ) ( ) ( )

Refeitório ( ) ( ) ( ) ( )
Comentários:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

10. Qual a sua opinião sobre a Empresa de modo geral (normas, políticas, administração)?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

11. Você teria alguma sugestão para apresentar no sentido de melhoria para a Empresa?
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

12. Comentários:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

___________________ ____________________ _______________

Entrevistado Entrevistador RH

ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO

Nome do Colaborador: ____________________________________________

Cargo Inicial: ____________ Cargo Final: ______________________________

Superior Imediato: ________________________________________________

Data Admissão: ________________ Data Demissão: _____________________

Motivo do Desligamento

( ) Pedido de Demissão ( ) Demitido ( ) Transferência para outra unidade ( ) Acordo

Qual o motivo de sua saída?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Motivo alegado pelo superior imediato (no caso de desligamento)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ambiente de Trabalho

De uma maneira geral, as relações com seus colegas eram:

( ) Ótimas ( ) Boas ( ) Regulares ( ) Ruins

Comente

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Condições de Trabalho

Como você classifica o seu ambiente físico de trabalho?

( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Comente:
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Como eram os recursos disponíveis para o desempenho de seu trabalho?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Imagem da Empresa

Como você classifica a Política de Benefícios desta Empresa?

( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

Comente:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Em sua opinião a XXX proporcionou-lhe progresso profissional:

( ) Sim ( ) Não

Comente:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

No seu cargo, as atividades desempenhadas corresponderam ao que lhe foi descrito, quando da sua
admissão, promoção ou transferência?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

De um modo geral, você considera a ___________________ uma empresa:

( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

Cite pontos fortes da Empresa:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Cite pontos a melhorar na Empresa:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Superiores

Como você classifica a sua relação com seu superior

( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

Comente:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Emprego Futuro:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Empresa: _________________________________________________________________________

Cargo: ___________________________________________________________________________

Remuneração: _____________________________________________________________________

Vantagens oferecidas: _______________________________________________________________

Como tomou conhecimento da vaga:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Sugestões:
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Parecer do Entrevistador:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________ _______________________

Nome e Visto do Entrevistador Nome e Visto do Entrevistado

Data: __________________ Data: __________________

Entrevista de Desligamento

Nome: _______________________________________________________________________

Cargo: __________________________________Setor: ________________________________

Tempo de Permanência na empresa :___________Gestor Imediato:______________________

Tipo de desligamento:

( )Pedido Demissão ( )Demissão sem justa causa ( )outros:__________________________

01) Ao ser admitido, você foi acompanhado durante a sua experiência? E durante a sua
permanência na empresa você recebia informações sobre seu desempenho?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

02) Qual a sua opinião sobre o ambiente de trabalho na empresa? Você se sentia respeitado e
valorizado pelos seus colegas e superiores hierárquicos? Havia alguma dificuldade de
relacionamento?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
03) Você teve oportunidades de se desenvolver como profissional? Qual sua opinião sobre as
oportunidades de promoção na Empresa?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

04) Alguém informou por qual motivo você foi desligado? Você concorda?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

05) Ao sair da empresa, qual é o seu sentimento? O que mais lhe agradou na empresa? Como
você resume o tempo que passou aqui?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Comentários do Entrevistador

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Observações:
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________ ______________________

Entrevistado Entrevistador

Data:___/___/___ Data:___/___/___

________________________ _________________________

Gerência de RH Gerência da Área

Data:___/___/___ Data:___/___/___
ENTREVISTA DEVOLUTIVA

I. Identificação:

Nome:

Idade:

Escolaridade:

II. QUEIXA PRINCIPAL

III. PERÍODO DE AVALIAÇÃO E Nº DE SESSÕES

____/_____/____ a _____/_____/_____

XXX Sessões

IV. SÍNTESE DIAGNÓSTICA:

Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com uso de
relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta ___________.

V.SÍNTESE DOS RESULTADOS

Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente.

Orientei quanto ao Procedendo com a seguinte conduta.__.

 Ficha de Triagem

Nº ___________________________

Nome:________________________________________________________________

Sexo: ( ) F ( ) M Idade____________ Data de Nascimento________________

Estado Civil_______________________Escolaridade___________________________

Escola_________________________________________________________________

Filiação________________________________________________________________

Endereço_______________________________________________________________
Bairro_____________________________Cidade_______________________________

CEP____________________________Telefone________________________________

Profissão_______________________________________________________________

Renda _____________________________ Nº dependentes______________________

Procuraespontânea_______________________________________________________
Encaminhado por________________________________________________________

Horário de atendimento:__________________________________________________

Motivo da procura ______________________________________________________

Data___________________________ Triado por_____________________________

 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Aconselhamento Psicológico
FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O presente laudo é decorrente de uma avaliação psicológica com o objetivo de investigar as necessidades e
motivações psicológicas de uma cliente como parte do processo psicoterápico. A cliente tem 48 anos, é casada há
25, tem um filho casado e, recentemente, tornou-se avó. Tal acontecimento provocou-lhe o que denominou de
"sentimento de estar ficando velha". Refere-se ao relacionamento com o marido como algo "tranquilo, estável, sem
grandes surpresas ou crises. Afinal, após tantos anos de casamento, não se poderia esperar nada diferente". É
assistente social, financeiramente independente do marido. O mesmo é micro- empresário de sucesso. Procurou a
psicoterapia por estar "sentindo-se desmotivada, insatisfeita, sem perspectivas e, ao mesmo tempo, incomodada
porque sou psíquica com meu trabalho: tem que ser tudo perfeito! Chego a não dormir por causa disso",
"estar achando a vida muito sem- graça".

PROCEDIMENTO
 Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista de Avaliação Psicossocial.

Escala QVT.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

A cliente encontra-se em psicoterapia há três meses, fazendo uma sessão por semana, sem nunca ter faltado. Nas
sessões alterna momentos de agitação, ansiedade e desalento. Verbaliza com clareza suas dificuldades, tem bom
nível intelectual, conseguindo realizar elaborações adequadas de necessidades. Como forma de subsidiar o trabalho
psicoterápico, optei pela aplicação do Inventário Fatorial de Personalidade – IFP, por ser um teste objetivo e de fácil
aplicação e, ao mesmo tempo, rico no levantamento das necessidades e motivações psicológicas, e útil no trabalho
de aconselhamento.

A análise dos resultados indica que a examinanda tem grande preocupação em se apresentar de maneira que os
outros gostariam que fosse vista. A aprovação e aceitação social parecem exercer grande importância nas suas
atitudes. Demonstra respeito, admiração e reverência com pessoas que ocupam posições superiores ; tem elevado
grau de ambição e empenha-se na realização de tarefas difíceis, procurando sobressair-se, vencer obstáculos e
manter altos padrões de realização . Esse comportamento é corroborado pela obsessão com que se dedica em ver o
término de um trabalho, resultando, não raro, em queixas de pouco tempo, cansaço e preocupações . É uma pessoa
que expressa desejo de superar com vigor a oposição que possa vir a enfrentar.

Em alguns momentos pode até brigar, censurar e ridicularizar os demais . Mesmo assim, apresenta uma elevada
necessidade de ter seus desejos satisfeitos por pessoas queridas e amigas; deseja ser afagada, apoiada, protegida,
amada, orientada. Precisa constantemente de alguém que a entenda e proteja. Pode até vir a sofrer de sentimentos
e ansiedades de abandono, insegurança e desespero. Tais sentimentos, embora contraditórios, refletem seu
momento atual de "sentir-se velha" e "sem perspectivas", "um casamento tranquilo, sem surpresas...".Evidencia ter
necessidade extremamente baixa de dar e receber

afeto de amigos, preferindo atividades mais isoladas. O que contradiz sua necessidade de afago, reforçando sua
insatisfação com a vida que vêm levando. Também é resistente a novidades, aventuras, embora se queixe de "estar
achando a vida sem graça". Sente-se mais confortável com as situações rotineiras, fixas . Além disso, não se
preocupa em ser simpática, empática, terna ou piedosa com pessoas necessitadas e/ou indefesas, apesar de dar
grande valor ao que os outros pensam, julgam, de si.

CONCLUSÃO

Considerando os dados levantados na aplicação do teste e nas observações realizadas nas sessões, percebe-se que a
examinanda passa por um momento de instabilidade emocional que está causando-lhe sofrimento psíquico e muitas
vivências contraditórias. Recomendo a continuidade da psicoterapia para que a mesma tenha percepção de suas
necessidades e motivações, dificuldades e conflitos e, assim, possa lidar melhor com eles, possibilitando uma
qualidade de vida mais satisfatória.

Validade desta Avaliação

Considerando que a personalidade é complexa, dinâmica e multideterminada, o resultado da presente avaliação não
pode ser definido com precisão. Se a examinanda mantiver-se em psicoterapia com o mesmo empenho atual, a
probabilidade de um bom prognóstico, num espaço de tempo relativamente curto, é alta.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem
caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por
parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação Psicológica para execução de atividades laborativas em atividades

FINALIDADE
consideradas de risco.

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério do

Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades laborativas que
impliquem na participação em atividades consideradas de risco.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista de Avaliação Psicossocial.

Escala QVT.

Pessoas ouvidas no processo:

 Nome:

Encontros:

ANÁLISE

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,

atenta.

Uso do tempo livre

O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.

Fatores ambientais

Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.

Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares, relacionamento com
amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com marido/esposa/companheiro,
vida sexual/amorosa.

Contexto de trabalho

O avaliando possui mais de um ano de experiência na função.

Dificuldades de relacionamento com chefia no último ano.

Exposição à riscos

Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou

dano, com possível consequência. O avaliando não possui treinamento referente aos riscos
presentes em sua rotina laboral.

Nunca presenciou acidente de trabalho. Nunca vivenciou acidente de trabalho.

O avaliando considera que:

- Seu ambiente de trabalho é adequado.

- Não possui liberdade/autonomia no trabalho.

 - Seu trabalho possui variabilidade.

- As informações recebidas no trabalho são inadequadas.

- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.

- Seu grau de demanda emocional no trabalho é médio/alto.

- Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é médio/alto.

- Sua carga e ritmo de trabalho são intensos.

- Sua jornada e esquema de trabalho são exaustivos.

- Não há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.

- As recompensas e ganhos no trabalho são inadequados.

- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.

- Não está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.

- Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.

O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte emoção
e/ou risco no lazer

Condições e sintomas

FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada,
conforme seu relato.
FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo.
FULANO DE TAL relatou a presença de sintomas de depressão.

Percepção sobre a saúde e qualidade de vida

Conforme a percepção do próprio avaliando:

Sua saúde foi avaliada com nota 8.

Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.

Índice Psicossocial:
 O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto maior
esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.

Recursos, vulnerabilidades e riscos:

Recursos: 53%

Vulnerabilidades: 18%

Riscos: 33%

CONCLUSÃO

Interpretação:

Os resultados denotam:

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o

avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Impressão geral transmitida, Exame do estado mental, Mini exame do estado mental, Uso de tempo
livre e repertório de interesses, Condições e sintomas físicos, Condições e sintomas psicológicos e
psiquiátricos, Triagem para depressão, Triagem para ansiedade, Triagem para fobias, Triagem para
estresse, Grau de periculosidade para si mesmo, Grau de periculosidade para terceiros, Uso de
substâncias, Uso de internet, Percepção sobre saúde e qualidade de vida, Fatores ambientais.
 Recursos utilizados:

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

Módulos independentes

Exame do estado mental

Aparência geral

Adequado

Atenção

Atenção apresenta normalidade

Memória

Memória apresenta normalidade

Comportamento / conduta

Conduta adequada

Comportamento / conduta

O discurso não apresenta alterações

Humor e afeto

Afeto / humor não patológico

Senso percepção
Senso percepção preservada Pensamento

Funcionamento normal do pensamento

Consciência

Desperto

Consciência do eu

Sem alterações Percepção de unidade

Vivência do eu como o mesmo ao longo do tempo

Percepção de separação entre o eu subjetivo e o mundo exterior

Orientação

Orientação preservada

Juízo de realidade

Juízo preservado

Mini exame do estado mental

TESTE encontra-se cognitivamente preservado.

Uso de tempo livre e repertório de interesses

O avaliando não possui atividade periódica de lazer.

Não pratica atividade física de forma regular.

Condições e sintomas físicos

TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme
seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.

Condições e sintomas psicológicos e psiquiátricos

TESTE não possui transtorno psiquiátrico ou condição psicológica crônica diagnosticada,

conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.

TESTE não possui história de doença mental na família.

 Fobias

TESTE não refere fobias específicas.

Grau de periculosidade para si mesmo

TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo.

Grau de periculosidade para terceiros

TESTE não apresentou periculosidade para terceiros.

Uso de substâncias

TESTE não é fumante.

Percepção sobre saúde e qualidade de vida

Conforme a percepção do próprio avaliando:

Sua saúde foi avaliada com nota 8.

Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 9.

Fatores ambientais

Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade, trabalho.

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável,

atenta, franca.
CONCLUSÃO

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação,

o avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

CPF: Idade: Sexo:

Solicitante:

Autor(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr (NOME DE QUEM FORNECEU AS
INFORMAÇÕES). A s informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS
RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as
consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO) indicam que
o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO AVALIADO) assumiu
proporções impeditivas na sua vida.

Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os distúrbios de

(DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) os mais frequentes encontrados na população geral. De acordo
com algumas características, eles são classificados como quadro patológico, cuja evolução, comprometimento
e complicações ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais especialmente no capítulo

que trata dos Distúrbios de (DESCREVER O DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr. (NOME DO
AVALIADO) Caracterizam um quadro compatível com a descrição de (DESCREVER O SINTOMA) cujo diagnóstico
referido no Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla (DESCREVER O CID). A evolução deste
distúrbio tem sido habitualmente crônica, sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as situações que
desencadeiam o medo. Raramente este distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em muitos casos em
função do evitamento da situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço profissional,
comprometendo assim o paciente.

A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem dos
sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e que,
dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento vivido pelo
paciente, seja pela supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcial dos sintomas,
fornecendo assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo
psicoterápico.

3. PROCEDIMENTOS
Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em dias
alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO

METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.

CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE

ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO

DO TRABAÇHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES. AS
INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS EM FATOS E TEORIAS RESPEITANDO A FUNDAMENTAÇÃO
TEÓRICA E O INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)

5. CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o Sr ( NOME DO AVALIADO) , e considerando
que os sintomas relatados levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos subjetivos e considerando que os
mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida pessoal e profissional, apontando para a possibilidade
de complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio depressivo, conclui-se , como terapêutica
preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente de
acompanhamento psicológico.

Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois
trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E

HIPÓTESE DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DE PROJETO TERAPÊUTICO.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS , EM NOTAS DE

RODAPÉ PREFERENCIALMENTE
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação psicológica para aptidão em concurso público

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Este laudo tem como objetivo avaliação psicológica, realizado pela junta Psicológica oficial, aos
candidatos aprovados em primeira etapa (Prova Objetiva), esta novo ciclo tem caráter eliminatório.

Esta etapa tem como construção as seguintes etapas:

1.1 - Dinâmica de nível grupal.

1.2 - Entrevista dirigida com candidato e avaliador (Psicólogo).

PROCEDIMENTO

Avaliação em questão, foram elaboradas em primeira etapa em nível grupal, foi utilizada os seguintes
materiais pedagógicos; folha de sulfite e caneta aonde foram entregue a folha ao candidato juntamente
com a caneta, este foi orientado a desenhar uma imagem que representasse a figura humana, em seguida
que colocasse uma fecha em direção a cabeça, escrevendo nesta uma frase ou filosofia que indivíduo
seguia em sua vida, como segunda etapa colocasse uma flecha em direção a mão esquerda e nomeasse três
defeitos individuais, na mão direita três qualidades. Ao termino desta etapa, passamos ao segundo ciclo
desta avaliação aonde foi realizado entrevista individual com candidato como entrevista dirigida, pelo
avaliador, sendo que as questões pontuadas, tinham enfoque em diagnosticar características pessoais do
candidato, como compreender sua visão sobre o cargo e funções que poderá exercer se aprovado, com
duração de quarenta minutos de duração.

Recursos utilizados:

folha de sulfite e caneta

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

A analise foi baseada nos dados trazidos pelos candidatos, aonde foram aferidas as seguintes características
já estabelecidas ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio
psíquico, controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio
psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência à frustração (elevada), potencial de
desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e visuais (boas), controle e canalização produtiva da
agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa),
iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa),
relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência
verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo,
foram suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados, tanto
primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo momento atividade individual de entrevista, com
roteiro de entrevista pré-definido e questões vindas das características apresentadas na atividade anterior
da agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa),
iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa),
relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência
verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo,
foram suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados, tanto
primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo momento atividade individual de entrevista, com
roteiro de entrevista pré-definido e questões vindas das características apresentadas na atividade anterior.
Vale ressaltar que candidato foi receptivo em todas as etapas descrito acima, como usou de bom nível de
oralidade na entrevista.

CONCLUSÃO
Concluímos este laudo analisando os dados de avaliação psicológica, observando que candidata não se
encontra apto a assumir o cargo de Cuidador de criança, pois se observou dentro das características
mencionadas em tópico analise, tendo déficits no aspecto de níveis demasiado de ansiedade e
impulsividade, com adversidades em situações de conflitos ou pressões, oralidade ao apresentar
dificuldade com figuras de superiores, com traços de ausência a capacidade de cooperar e trabalhar em
grupo, com relacionamento interpessoal, preferindo por atividades individuais, com traços de ausência a
flexibilidade de conduta, com dificuldade em nível adequado de confiança.

Candidata possui pouco conhecimento e habilidade com o público a qual esta sendo avaliada (crianças e
adolescentes), sendo que seus traços pessoais não vão à confluência ao cargo destinado, porém indivíduo
possui habilidades e capacidades que poderiam ser utilizadas em outras áreas profissionais.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o
mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso
dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva
presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação psicológica para manuseio de armas

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista online para manuseio de arma de fogo, Entrevista IN n. 78/2014 - DG/DPF.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome: Encontros:
ANÁLISE

Antecedentes familiares

Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares.

Antecedentes pessoais

Saudável

Vida atual

Trabalho em um hospital como assistente administrativo há 5 anos, católico, vou ao cinema, sinto
stress no trânsito e em reunião familiar.

Autodescrição

Sou uma pessoa que tem capacidade de compreender as outras pessoas Quando eu era criança teve
uma infância saudável e feliz Uma das coisas que me orgulho é ter conseguido minha casa própria
Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam é quando mentem pra mim Minha mãe
sempre foi atenciosa e cuidadora O que eu precisava de minha mãe e não tive nada Meu pai sempre
foi ausente O que eu precisava de meu pai e não tive atenção. Uma das coisas que me dá raiva é
mentiras O ruim de crescer é deixar de acreditar. Uma das maneiras de ajudar a mim mesmo, mas
que não faço, é ser mais organizado. Estou fazendo avaliação psicológica para ter posse de armas de
fogo.

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude cooperativa, amigável, atenta.

Impressão geral transmitida

O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma regular.

Fatores ambientais

Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite. Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.
 Condições e sintomas

TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu
relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.

TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade para
terceiros.

Uso de substâncias

TESTE não é fumante.

Indicadores necessários

TESTE não possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma de fogo: atenção difusa,
atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, autoimagem, controle, tomada de decisão,
equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade, segurança, senso
crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais, estabilidade emocional,
relacionamento intrapessoal, relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva.

CONCLUSÃO

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o

avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o
mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso
dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva
presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Apoio para Medida Disciplinar.

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Em decorrência de dificuldade de adaptação às regras e normas escolares de déficit de atenção, falta de

estímulo, reprovações subsequentes, falta de socialização, atitudes suicidas impulsivas, excessiva
agressividade, acusações de furtos e danos materiais a patrimônio da escola e de professores, bem como
experiência de expulsão em várias escolas, o adolescente (Nome do adolescente) foi submetido à avaliação
psicológica como condição necessária à sua permanência na atual escola onde estuda. A família tem total
conhecimento do comportamento do adolescente, afirmando que desde pequeno o mesmo apresentava
dificuldade no seu desenvolvimento social. Gostava de ficar isolado, de quebrar seus brinquedos e atear
fogo em objetos. Não conseguia se envolver emocionalmente com os membros da família, parecendo
distante de todos. Ainda em relação à família, particularmente em relação aos genitores, detectou-se na
figura paterna dificuldades de se impor, tendo o mesmo história de dependência alcóolica. Na figura
materna, observou-se uma excessiva autoridade, bem como comportamento ambivalentes nos métodos
disciplinares utilizados com o filho, ora se mostrando indiferente, negligenciando nas condições essenciais
de desenvolvimento, ora abusando do seu poder, com castigos físicos exagerados, ficando evidenciado o
caráter conflituoso na interação familiar.

PROCEDIMENTO
 Recursos utilizados:

Aplicação de testes psicológicos: HTP,R1,Raven

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros: 4 encontros de 1 (uma) hora

ANÁLISE

Nas primeiras sessões de avaliação, o examinado demonstrou excessiva tensão, irritabilidade, agitação,
ansiedade, auto estima negativa, pensamento auto destrutivo e revolta em relação à sua mãe. Passado o
período de comprometimento emocional, procedeu-se à aplicação dos testes buscando a investigação dos
campos de percepção familiar, personalidade, inteligência e memória. No teste de percepção familiar,
demonstrou desarmonia familiar, insegurança, introversão e sentimento de inferioridade. Foi observado
distanciamento entre os familiares, rejeição ou desvalorização dos membros. No interrogatório, os
conteúdos apresentados demonstraram bastante desinteresse pela vida. A avaliação de personalidade foi
realizada através da observação e da aplicação dos Testes (A – percepção Temática (T A T), Rorschach e
Casa, Árvore, Pessoa (HTP). Observou-se total conhecimento da realidade vivida por ele. Os principais
traços encontrados foram: introversão, imaturidade, autoestima negativa, egocentrismo, ambivalência de
comportamento, oscilação de humor, insegurança, agressividade, falta de objetivos e interesse, excessiva
fantasia, fixação por objetos, insatisfação com as normas e regras sociais, imprudência, satisfação com as
situações de perigo, gosto pela velocidade, forte tendência piromaníaca e bastante capacidade para
planejar ações. Quanto à avaliação da inteligência, os resultados obtidos através do R-1 e do Raven
demonstraram boa capacidade intelectual, colocando-se acima da média para sua escolaridade e idade.

Porém, em relação à memorização, verificou-se dificuldades no campo da memória auditiva e visual,

classificando-se em categoria inferior ao esperado.

CONCLUSÃO

Através dos dados analisados no psicodiagnóstico não foram verificados indícios de Deficiência Mental,
porém, dificuldades de ordem social e afetiva, piromania, fixação por objetos, obsessão, pensamento
autodestrutivo e oscilação de humor. Diagnóstico: O paciente apresenta transtorno de personalidade
antissocial, CID-10: F60.2 + F91.3. Encaminhamentos: Encaminhado para tratamento psicoterápico e
acompanhamento psiquiátrico.
 REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o
mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso
dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva
presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação Psicossocial para contexto de trabalho

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação Psicológica realizada em conformidade com as Normas Regulamentadoras (NR´s) do Ministério

do Trabalho e Emprego, como processo integrante de exames requeridos para execução de atividades
laborativas que impliquem na participação em atividades consideradas de risco.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista individual

Entrevista de Avaliação Psicossocial

Pessoas ouvidas no processo:

Nome: Encontros:
ANÁLISE

Impressão geral transmitida

Durante o processo de avaliação, FULANO DE TAL demonstrou atitude cooperativa, amigável,

atenta, franca.

Uso do tempo livre

O avaliando não possui atividade periódica de lazer.

Fatores ambientais

Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), amigos, caso
necessite.

Em geral, o avaliando se sente satisfeito com :relacionamento com familiares, com amigos,
colegas/vizinhos, esposa, vida sexual/amorosa, espiritualidade.

Contexto de trabalho

O avaliando possui menos de um ano de experiência na função.

Quanto ao trabalho, o avaliando referiu que vivenciou aumento de demandas no último ano.

Exposição à riscos

Considerando o maior risco, a periodicidade de exposição é , com probabilidade de prejuízo ou

dano, com possível consequência.

O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.

Nunca presenciou acidente de trabalho.

Nunca vivenciou acidente de trabalho.

O avaliando considera que:

- Seu ambiente de trabalho é adequado.

- Possui liberdade/autonomia no trabalho.

- Seu trabalho possui variabilidade.

- As informações recebidas no trabalho são adequadas.

- Seu grau de responsabilidade no trabalho é médio/alto.

- Seu grau de demanda emocional no trabalho é baixo.

 - Seu grau de demanda cognitiva no trabalho é baixo.

- Sua carga e ritmo de trabalho não são intensos.

- Sua jornada e esquema de trabalho não são exaustivos.

- Há cooperação entre equipe/colegas no ambiente laboral.

- As recompensas e ganhos no trabalho são adequados.

- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados ao indivíduo no local de trabalho.

- Está satisfeito a respeito de aspectos relacionados a organização.

Nunca vivenciou situação traumática em sua vida.

O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que envolva forte emoção e/ou
risco no lazer.

Condições e sintomas

FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada,
conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso contínuo.

Foi verificada a presença de sintomas leves de sono e fadiga.

Percepção sobre a saúde e qualidade de vida

Conforme a percepção do próprio avaliando:

Sua saúde foi avaliada com nota 7.

Sua qualidade de vida foi avaliada com nota 7.

Índice Psicossocial:

O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que, quanto maior
esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos são considerados.

Recursos, vulnerabilidades e riscos:

Recursos: 71%

Vulnerabilidades: 28%

Riscos: 33%
 CONCLUSÃO

Interpretação:

Os resultados denotam:

Aptidão:

De acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o

avaliando encontra-se Apto.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo tem
caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por
parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação para cirurgia de vasectomia

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Durante o processo de acompanhamento psicológico, foram abordados aspectos e informações a respeito

dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção
reversíveis existentes, estando ambos os cônjuges cientes das informações passadas.

PROCEDIMENTO

Processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos individuais semanalmente.

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada e semi estruturada.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
 ANÁLISE

(Nome do paciente) passou por um processo de avaliação psicológica, sendo realizados atendimentos
individuais semanalmente (colocar período de avaliação)

CONCLUSÃO

Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de transtorno psicológico e
estados emocionais alterado, que o impeça de realizar a vasectomia (esterilização masculina).

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o mesmo
tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório
por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOSSOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Idade: RG: CPF: Data de Nascimento :
Estado civil: Sexo: Autor( a ): CRP:
Interessado: Assunto:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Realizar avaliação psicológica e da conduta da candidata aprovada no processo seletivo em relação

ao exigido pelo cargo ______________. Para tanto se utilizou o escopo técnico científico da
psicologia. A demanda teve como construção as seguintes etapas: entrevista individual e aplicação
de testes.

3. PROCEDIMENTOS

A avaliação psicológica constituiu-se do uso da técnica da Entrevista individual e da aplicação dos

seguintes instrumentos psicológicos: ____________________.

4. ANÁLISE

Realizou-se entrevista, apresentando-se a avaliada de forma atenta as perguntas, racionalizando e

respondendo-as prontamente. Foi possível constatar que se trata de uma pessoa comunicativa e
sociável, com conduta positiva, sem apresentar níveis de ansiedade, além de controle emocional
adequado, com socialização e um convívio familiar harmônico. Foram aferidas também as seguintes
características já estabelecidas

ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio psíquico,
controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio
psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência à frustração (elevada), potencial de
desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e visuais (boas), disposição para o trabalho
(elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado),
capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento interpessoal (adequado),
flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais fóbicos e
dsrítmicos (ausentes).
Vale ressaltar que a candidata foi receptiva e cooperativa em todas as etapas descritas acima, bem
como usou de bom nível de oralidade na entrevista.

Sendo assim, não foi observado no momento qualquer tipo de distúrbio psíquico.

5. CONCLUSÃO

De acordo com a avaliação realizada a candidata está APTA a exercer a atividade de____________.

Rio de Janeiro/RJ___/____/_____

______________________________________

Nome completo do profissional

Psicólogo – CRP –
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação psicológica para cirurgia bariátrica

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O avaliando participa de trabalho multidisciplinar pré-cirúrgico pra realização de cirurgia bariátrica.

PROCEDIMENTO

O solicitante fora submetido á avaliação psicológica através de entrevista psicológica ampla e

detalhada, dividida em dias distintos

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada

Entrevista semiestruturada

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
ANÁLISE

Toda gama de aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que foram elucidados durante as
entrevistas indicaram plena condição psicológica pra realização do procedimento cirúrgico em
questão. Para tanto requer acompanhamento psicológico como parte dos cuidados
multidisciplinares desde a data da elaboração deste relatório até o prazo determinado pelo
profissional de escolha do avaliando.

CONCLUSÃO

O avaliando encontra-se apto ao procedimento, no entanto, necessita acompanhamento

psicológico desde a data deste documento.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação de déficit de aprendizagem

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Segundo relato de Fulano de ta, FULANO apresenta dificuldades cognitivas e emocionais. Atualmente, FULANO
estuda na Escola e não consegue progredir academicamente. Apresenta grau insuficiente em todas as disciplinas,
tendo maior dificuldade em matemática e português.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Observações in loco (mediante inserção ecológica na escola ), técnicas lúdicas, como desenhos livres e brincadeiras,
entrevista com psicóloga e aplicação dos testes Desenho da Casa-Árvore-Pessoa - HTP (Buck, 2003), Escala Wechsler
de Inteligência para Crianças - WISC-IV (Wechsler, 2013), Teste Psicomotor Gestáltico de Bender (Sisto, Noronha &
Santos, 2006), Teste de Apercepção Temática para Crianças – Forma Animais - CAT-A (Marques, Tardivo, Moraes &
Tosi, 2013), Figuras Complexas de Rey (Rey, 2010) e Desenho da Figura Humana – DFH (Sisto, 2005).

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
ANÁLISE

Área Cognitiva:

Para avaliação dos aspectos cognitivos de FULANO, foram aplicados os testes WISC-IV, Teste de
Bender, Figuras Complexas de Rey e DFH. No que se refere ao teste WISC-IV foi possível realizar
apenas o primeiro subteste (Cubos) em que FULANO mostrou muita dificuldade na execução,
apresentando resultado compatível com a classificação “Inferior”, segundo informações presentes
nas tabelas normativas para sua faixa etária. Os demais subtestes não puderam ser conduzidos
devido à grande dificuldade de compreensão por parte do FULANO. No Teste de Bender, FULANO
apresentou número de erros acima do esperado para sua faixa etária indicando dificuldade na
habilidade visoperceptomotora. A habilidade visoperceptomotora refere-se à capacidade de
associar as informações sensórias à memória e à cognição, de modo a formar conceitos, e está
associada as outras habilidades cognitivas, como as funções executivas, memória e atenção (Lent,
2010). Verificou-se uma discrepância quanto ao desempenho do FULANO neste teste, tendo
acertado itens difíceis e errado itens fáceis, dificultando a interpretação dos resultados. Fatores
emocionais e de comportamento, como ansiedade, falta de atenção, dificuldade de compreensão e
timidez podem ter contribuído para essa discrepância (Sisto, Noronha & Santos, 2006). A avaliação
realizada por meio do teste Figuras Complexas de Rey resultou em classificação inferior para o
desempenho do FULANO. Por fim, os resultados do DFH também indicaram desenvolvimento
intelectual inferior para sua idade.

Área Afetiva:

Foram aplicados testes projetivos e atividades não-estruturadas (jogos e desenhos) com o objetivo
de investigar as características afetivas e emocionais de FULANO. O teste HTP, indicou dificuldade
de abstração, concretude, conflitos, ansiedade, impulsividade e agressividade. Já o teste CAT-A
indicou dificuldade de elaboração e abstração, características de concretude e de pobreza
simbólica. Também foi possível perceber conteúdos de agressividade e relatos frequentes
envolvendo temas como castigo, violência e perseguição. Os resultados apresentados nos referidos
testes psicológicos corroboraram as evidências observadas na realização dos desenhos livres e
brincadeiras, especialmente no que se refere aos relatos de brigas e outros conteúdos de conotação
agressiva. Observou-se, ainda, o especial interesse de FULANO por brincadeiras e atividades
específicas como pentear cabelo, brincar com a boneca e de casinha, as quais foram recorrentes em
todas as sessões.

CONCLUSÃO
 A partir da avaliação, conclui-se que FULANO apresenta importante rebaixamento em suas
capacidades cognitivas, dificuldades emocionais e de adaptação ao contexto de interação social.
Observou-se que a criança demonstra dificuldade de compreender e reter informações simples,
precisando de constante estímulo para permanecer focado nas tarefas. Foi possível perceber,
também, que FULANO apresenta dificuldade em manter atenção e concentração nas atividades
propostas, desistindo com facilidade de realizar as tarefas solicitadas. Devido à fala confusa, muitas
vezes não é compreendido, causando-lhe cansaço e irritação. Sugere-se para FULANO a avaliação e
o acompanhamento fonoaudiólogo, bem como a continuidade do acompanhamento
psicoterapêutico. Sugere-se, também, a realização de uma avaliação neuropsicológica para
investigar os déficits cognitivos aqui identificados

REFERÊNCIAS

Buck, J. N. (2003). H-T-P: casa-árvore-pessoa, técnica projetiva de desenho: manual e guia de

interpretação. São Paulo: Vetor.

Lent, R. (2010). As portas da percepção: Cem Bilhões de neurônios? Conceitos fundamentais de

neurociências. São Paulo: Atheneu.

Wechsler, D. (2013). Escala Wechsler de inteligência para criança. São Paulo: Pearson.

Sisto, F. F. Noronha, A. P. P. Santos, A. A. A. Teste Gestáltico Visomotor de Bender: sistema de pontuação

gradual. São Paulo: Vetor

Marques, A. M. Tardivo, L. S. Moraes, M. C. V. Tosi, S. M. V. (2013). CAT-A: Teste De Apercepção Temática

Para Crianças. São Paulo: Vetor.

Rey, A. (2010). Figuras Complexas de Rey. São Paulo: Casa do psicólogo.

Sisto, F. F. (2005). Desenho da Figura Humana – Escala Sisto. São Paulo: Vetor.

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o
mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso
dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva
presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação de Capacidade Laborativa

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Fulano compareceu espontaneamente em meu consultório localizado no endereço (... ) Apresentou-

me uma solicitação da para avaliação psicológica direcionada à sua capacidade de trabalho. A
necessidade de Avaliação Psicológica decorreu-se da recomendação de (...) como complementação
aos quesitos médicos respondidos pelo mesmo à (...).

PROCEDIMENTO

O avaliando foi submetido á avaliação psicológica através da Entrevista Psicológica realizada em

duas etapas, distribuídas em duas sessões de atendimento, em dois dias consecutivos, sendo o
último dia de atendimento na data do presente documento.

Recursos utilizados:

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
ANÁLISE

De acordo com as respostas fornecidas na Entrevista Psicológica em conjunto à anamnese e análise

do diagnóstico do médico neurologista supracitado, percebe-se que o Avaliando sofre com a grande
frequência de convulsões. Então devido às crises convulsivas generalizadas e intensas a capacidade
de trabalho do Avaliando encontra-se limitada no momento e com prognóstico reservado, ou seja,
casos graves da doença crônica diagnosticada (CID 10 F 40.3) não possuem uma certeza de cura ou
controle eficaz mediante a luz da ciência contemporânea, então a reversão da doença é improvável
assim como qualquer previsão taxativa de resultados. Quanto à capacidade para a labuta,
Callagham et al. (1992) observa que os epiléticos podem apresentar uma capacidade dentro da
normalidade, no entanto, apenas os pacientes cujas únicas manifestações clínicas dizem respeito à
epilepsia, sem que aja outras doenças associadas ou outros fatores que possam agravar as crises.
Ocorre a consonância de Lassow et al. (1997), que ao comparar desempenho de aprendizagem
profissional e desempenho de função em trabalhadores epilépticos e não-epilépticos com
ocupações similares, encontraram a menor remuneração dos epilépticos como única diferença
estatisticamente significativa entre ambos os grupos. Espir et al. (1991), todavia, reconhece que
apesar de não haver diferenças evidentes, sob esse aspecto, entre trabalhadores epilépticos e
portadores de outras doenças, os epilépticos se consideram em situação de inferioridade nas
oportunidades de trabalho e na promoção profissional, em decorrência dessa auto análise ocorre a
desistência de competir e consequentemente a limitação de suas perspectivas de vida. A
controvérsia da inclusão social frente ao agravo do quadro clínico. Nota-se que o trabalho é capaz
de produzir doenças – agravado em momentos em que o trabalhador percebe desta forma – não
sendo incomum que a própria atividade profissional possa dar origem à epilepsia tanto por agressão
direta ao cérebro (Allister et al., 1981; Littorin et al., 1988) quanto indireta (Ross, 1988), como
também por ser fator desencadeante de crises epilépticas (Winget et al., 1978) em função de
determinadas características do processo e organização do trabalho.

CONCLUSÃO

De acordo com os dados obtidos nesta avaliação, confirma-se o diagnóstico clínico compatível com
(CID 10 F 40.3).Quanto à capacidade parcial para o trabalho, mesmo existente, caso o Avaliando não
consiga aposentar-se por invalidez (conforme desejo manifestado na entrevista psicológica) e seja
obrigado a trabalhar – uma vez que manifestou na entrevista que não quer porque o trabalho lhe
desperta ansiedade e crises convulsivas – para seu sustento assim como de seus dependentes, as
crises poderão ser agravadas e mais aguçadas ainda no caso de desemprego e desamparo social.

REFERÊNCIAS
CALLAGHAN, N.; CROWLEY, M. & GOGGIN, T., 1992. Epilepsy and employment, education and social
status. Irish Medical Journal, 85:17-19.

LASSOW, G.; LEFFERS, P.; DE KROM, M. & TRUST, J., 1997. Epilepsy in a Dutch working population:
Are employees diagnosed with epilepsy disadvent- aged? Seizure, 6:95-98.

ESPIR, M.; FLOYD, M. & CHAPLIN, J., 1991. Occupa- tional aspects of epilepsy in the civil service.
British Journal of Industrial Medicine, 48:665-669.

DASGUPTA, A. K., 1992. Epilepsy and employability: A comparative evaluation of epileptic

employees working in the steel plants of India. Journal of Occupational Medicine, 42:137-142.

GLOAG, D., 1985. Epilepsy and employment. British Medical Journal, 291:2-3.

ALLISTER, C.; LUSH, M. & OLIVER, J. S., 1981. Status epilepticus caused by solvent abuse. BMJ,
283:1156.

LITTORIN, M. E.; FEHLING, C.; ATTEWELL, R. G. & SKERFVING, S., 1988. Focal epilepsy and expo- sure
to organic solvents: A case-referent study. Journal of Occupational Medicine, 30:805-808.

WINGET, C. M.; HUGHES, L. & LADOU, J., 1978. Physiological effects of rotational work shifting: A
review. Journal of Occupational Medicine, 20:204- 210.

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que o
mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso
dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva
presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Laudo de Orientação Vocacional

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

A avaliação trata-se uma requisição da (....), para a avaliação vocacional ou interesses e sugerir
possíveis áreas de atuação para o entrevistado, bem como uma análise do perfil do mesmo,
segundo os dados coletados de conhecimentos específicos da área.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Foram realizadas duas sessões, a primeira o entrevistado foi submetido a entrevista de orientação
vocacional em que foram levantados os seguintes interesses: profissionais, interesses gerais, vida
escolar, vida social, vida familiar, anamnese do orientando, autoconceito, vida religiosa, vida sexual,
vida econômica e prospecções, no segundo momento foi aplicado dois testes: LIP: Levantamento de
Interesse Profissional e QUATI: Questionários de Avaliação tipológica.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
ANÁLISE

Na primeira entrevista, Fulana apresentou-se emocionalmente estável, mas um pouco insegura,

relata que não tinha interesse em cursar psicologia e já havia cogitado ser engenheira. Sempre teve
uma boa vida escolar como notas boas, vida social e familiar em funcionamento normal para sua
idade, pretende ser independente de sua mãe e conseguir um emprego em uma área que goste de
exercer. O teste LIP (levantamento de Interesse profissional), indicou vocação para a área de Exatas,
área que inclui estudos relacionados ao solo, máquinas, aparelhos e materiais específicos,
apresentando maior índice para Ciências Físicas, em especial para engenharia Civil. Com relação ao
Teste QUATI Fulana recebeu as orientações e instruções para a realização do teste que tem como
objetivo avaliar a personalidade baseado no modelo tipológico de Jung que indica as preferências
de comportamento, e benefícios de que permite alocar o avaliado em atividades correspondentes
ás próprias, o que gera maior grau de satisfação e melhor desempenho das suas funções, tendo
como finalidade instrumental para avaliação nos processos de orientação de carreira, organização
de grupos de trabalho e processos de seleção.

O resultado da aplicação do teste QUATI, apontou como resultado:

- Atitude E (Extrovertido).

- Função Principal Ss (Sentimento)

- Função Auxiliar Ps (Pensamento)

CONCLUSÃO

Mediante analise apresentado pelo QUATI (E Ss PS), Fulana possui características Extrovertida, que
refletem como uma pessoa amistosa, adaptável, amigável e de bom humor. Pessoas com essa
tipologia Demonstram uma curiosidade ativa em relação a objetos, paisagens, pessoas, comida, ou a
qualquer novidade apresentada a seus sentidos, são pessoas lógicas e habilidosas; Na vida
profissional, mostram um bom desempenho em carreiras e profissões que exijam uma boa dose de
realismo, gosto pela ação e boa capacidade de adaptação, no caso de Fulana o teste a direciona
especificamente para áreas como engenharia, carreira policial, marketing, investigação de crédito,
tecnologias no

campo da saúde, lazer, construção. Portanto, com análise realizada através das ferramentas QUATI
e LIP, que apresentou índice maior para ciências exatas, recomendo a opção para o desempenho na
área de Engenharia, com foco na construção civil, área já mencionada por Fulana como sua
preferência antes de iniciar o curso de psicologia.
REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgias bariátrica

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O examinado procurou o recurso da intervenção cirúrgica por conviver com a obesidade desde a
infância, com tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal. Foi
constatado um histórico de tentativas de regimes e tratamentos mal sucedidos. Atualmente mede
1,82 cm e pesa 136 kg, peso que mantêm há mais de quatro anos.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Entrevista estruturada:

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
ANÁLISE

Durante as sessões de avaliação, o examinado demonstrou possuir vasto conhecimento sobre o

processo de intervenção cirúrgica e suas implicações, além de constantemente te ampliar seus
conhecimentos participando de palestras e procurando pessoas que já realizaram a cirurgia.
Demonstra expectativas realistas em relação ao procedimento. Constatou-se que o examinado possui
um bom suporte social e familiar, não havendo histórico de dependência ou uso de substâncias
psicoativas, tampouco histórico de distúrbios psiquiátricos. O examinado buscou informações
precisas e equipe competente sobre a intervenção e as implicações pós-cirúrgicas, demonstrando
certeza e embasamento para a sua decisão de realizar o procedimento, além de possuir condições
psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais exigidas pela cirurgia. Na avaliação o uso
de inventário foi dispensado em razão do examinado não apresentar dados clínicos que sugerissem
quaisquer transtornos psiquiátricos.

CONCLUSÃO

Diante dos dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos nas entrevistas e na
observação, não se verificou nenhum distúrbio que impeça a realização da cirurgia. O examinado
possui condições psicológicas, apoio social, familiar, conhecimentos sobre o processo e expectativas
realistas sobre este.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Recrutamento e seleção de candidato

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Fulana foi encaminhada á Avaliação Psicológica para preenchimento da vaga

de técnico de enfermagem na empresa X.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

Técnica Projetiva de Desenho H.T.P; Bateria de Prova de Atenção BPA; Escala de Atenção Seletiva
Visual EASV; Teste de Memória Visual de Transito MVT

Foram usadas duas etapas para conclusão destes procedimentos.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:
ANÁLISE

O teste BPA foi analisado em quatro pontos diferentes: Atenção Alternada (AA); Atenção Dividida
(AD);
Atenção Concentrada (AC) e Geral. Em AA a candidata obteve 113 pontos com o percentil 99 e
classificação superior, em AD obteve 103 pontos com o percentil 117 e classificação superior, em AC
obteve 103 pontos com o percentil 99 e classificação superior e no Geral obteve 319 pontos com o
percentil 85 e classificação médio superior. No teste H.T. P a candidata apresentou com mais
frequências tais sintomas: ansiedade, dependência, regressão e retraimento. No teste EASV em
norma geral a candidata obteve 18 pontos com o percentil 70 e classificação médio superior, em
norma por faixa etária obteve 18 pontos com o percentil 75 e classificação médio superior e em
norma por sexo obteve 18 pontos com o percentil 60 e classificação médio superior. E no teste MVT
em norma por sexo a candidata obteve 18 pontos com o percentil 50 e classificação médio e em
norma por idade obteve 18 pontos com o percentil 60 e classificação médio.

CONCLUSÃO

Mediante a Análise Psicológica feita com os resultados dos testes aplicados, conclui-se que a
candidata está apta para exercer o cargo de Técnica de Enfermagem que foi demandado pela
instituição interessada.

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em
entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Realização de laqueadura tubária

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Fulana, de 30 anos de idade, sexo feminino, professora, faz acompanhamento psicológico , sob
meus cuidados profissionais, desde 20.07.2018. De acordo com Flana, ela procurou este profissional
para realizar aconselhamento e acompanhamento psicológico, visando submeter-se a um
procedimento cirúrgico de Laqueadura Tubária, em janeiro de 2019.Contando com o apoio total do
seu marido o Sr. Fulano. Durante a entrevista, apresentou-se com bom aspecto físico, firmeza e
seriedade. Não demonstrou ansiedade excessiva, como também nenhum descontrole emocional
mostrando-se colaboradora, interessada e atenta aos esclarecimentos iniciais de como será o
processo de avaliação.

PROCEDIMENTO

Fulana iniciou acompanhamento em 20.07.2018, com atendimentos semanais ás Quintas-Feiras.

Nesse período foram utilizados os seguintes procedimentos:

Recursos utilizados:

Entrevistas psicológicas, psicoterapia, observação e a psicoorientação pré cirúrgica individual e para

o seu marido.
 Pessoas ouvidas no processo:

Nome: Fulana de tal e Fulano de tal

Encontros:

ANÁLISE

Fulana está em acompanhamento psicológico há 3 meses, e encontra-se com humor estável, sono
regular e sem alterações da senso-percepção. Demonstra ausência de psicopatologias no momento.
Fulana demonstra ter controle sobre as suas emoções e não apresentou oscilações de humor
significativas durante esse período, tais como, sintomas de depressão, ansiedade exacerbada,
instabilidade emocional, problemas para dormir, tristeza e dificuldade em se concentrar. Vale
ressaltar que Fulana apresentou tranquilidade todo o processo psicoterapêutico, revelando bom
humor, comprometimento e disposição em participar do processo de avaliação, e com clareza
apontou ter consciência das limitações físicas e psicológicas as quais, poderá vivenciar após a
realização da cirurgia, foram verificados aspectos relacionados ao campo do emocional,
especialmente quanto á maturidade emocional para encerrar a vida reprodutiva.

CONCLUSÃO

Considerando, os dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos na entrevista,

psicoterapia, nos testes e na observação, não se verificou nenhum distúrbio que neste momento
possa contraindicar o desejo da cliente em realizar o procedimento. Pode-se considerar a cliente,
firme e determinada em realizar a cirurgia de Laqueadura Tubária a que se propõe, com
características que demonstram convicção e maturidade emocional. No momento considera-se a
Sra. Fulana APTA a realização do procedimento. Sugiro que após a realização do procedimento a
mesma mantenha-se realizando psicoterapia ou visitando o seu psicólogo regularmente, por um
período mínimo de um ano, onde se possibilitará o acompanhamento dos sentimentos e emoções
vivenciados a partir dessa nova fase de vida.

Cidade, Estado, Dia, mês e ano

Nome do psicólogo

CRP
REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial não se responsabiliza
pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em
entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta sendo
realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o impediam de
levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram (especificar quando se
deram o inicio dos sintomas), e consistiam em : humor triste, perda e apetite, cansaço no corpo
todo, alterações de sono, má digestão, falta de disposição para caminhar, baixa auto estima e
sentimento de culpa.

O paciente considerava que as pessoas à sua volta não conseguiam realmente conhecê-lo, por sua
dificuldade de expressar emoções. Imaginava que quando as outras pessoas olhavam para ele ou
conversavam com ele, não conseguiam perceber suas dificuldades. O paciente afirmou ter tido
contato com outros serviços de saúde e que estes já haviam fornecido dois diagnósticos: o primeiro,
de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:
Psicoterapia individual em sessões semanais com duração de 50 minutos cada encontro.
 Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros: 10 encontros semanais com duração de 50 minutos.

ANÁLISE

Inicialmente, o principal objetivo do paciente era o de se compreender melhor e, principalmente, de

curar-se no sentido de querer se livrar dos sintomas. O trabalho terapêutico consistiu em ajudá-lo a
perceber como lidava com os sintomas e como estes afetavam a sua vida. A terapia girou, então, em
torno de uma tentativa de diferenciação de suas questões pessoais das de outras pessoas à sua
volta, na procura de deixar mais evidente sua identidade e o sentido das suas ações no seu dia-a-
dia.

( Descrever como se deu o processo terapêutico).

CONCLUSÃO

Foi proposto ao paciente que se submetesse a uma consulta psiquiátrica , além do processo
psicoterápico, o que poderia ajudá-lo na diminuição do seu sofrimento.

REFERÊNCIAS

BOSS, M. Psychoanalysis & Daseinsanalysis. New York: Basic Books Publishers, 1963. CARDINALLI, I.
E. A compreensão da esquizofrenia na obra de Medard Boss. Dissertação de mestrado defendida na
PUC-SP, 2001.

GEBSATTEL, V. E."El mundo de los compulsivos". In May et al. Existência, ed. Gredos, pp. 213-231, 1977.

DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtorno mentais, 4ª. Ed., Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.

NOME DO PROFISSIONAL

CRP
 Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
 LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação psicológica para tratamento de Síndrome do Pânico

FINALIDADE

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta sendo
realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o impediam de
levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram (especificar quando e como
se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em um surto inesperado de muito medo e sensação
de desconforto intenso que dura alguns minutos, seguido de dores no peito (taquicardia), falta de
ar, tremores, confusão mental e medo morrer. O paciente relatou que as crises de síndrome do
pânico são inesperadas e intensas e estão atrapalhando sua vida no trabalho, familiar e em seus
relacionamentos. O paciente afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e que estes já
haviam fornecido dois diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.

PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:
Psicoterapia para tratamento de síndrome do pânico.

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:
 Encontros:

ANÁLISE

As duas primeiras sessões do processo terapêutico foram usadas para reunir

informações .A queixa inicial incluía descrições de taquicardia, sudorese, tonturas tremores,
perda de controle, sensações de morte iminente, pavor e sufoco. Também relatou problemas
no sono, dificuldades de concentração, receio de ficar só, e comportamentos de evitação que
incluíam a recusa em dirigir. Como parte da avaliação, o tratamento foi baseado na terapia
comportamental e incluiu o uso das técnicas de relaxamento muscular progressivo ,
hiperventilação como exercício de exposição interoceptiva, treino respiratório, hierarquias de
exposições ,registros diários e frequente e reforçamento positivo social no consultório. Foram
dadas explicações sobre: os componentes do paradigma da ansiedade, as funções dos eventos
aversivos, discriminação das sensações corpóreas, a supressão de comportamentos ( respostas
de medo) e habilidades no manejo de estados emocionais negativos. Em seguida, Fulana foi
orientada a praticar o relaxamento em casa pelo menos três vezes ao dia. A hiperventilação foi
usada na presença da terapeuta para evocar os sinais característicos dos respondentes
fisiológicos, tais como palpitações, tremores, tonteiras, sensações de falta de ar, vertigens e
sudorese.

CONCLUSÃO

Foi proposto ao paciente que se submetesse aos procedimentos utilizados de forma efetivas a fim
de auxiliar a cliente como reduzir ou eliminar tais sensações, bem como a continuidade da terapia.

REFERÊNCIAS

Associação Americana de Psiquiatria. (2002). Manual Diagnostico e Estatístico de Transtornos Mentais.

(DSMIV-TR). (Trad. D. Batista). Porto Alegre: Artmed. (Originalmente publicado em2000).

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação

Nome: (coloque aqui o nome do seu paciente)

Idade: XX anos

Estado civil: Solteira

Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória

CPF: XXX.XXX.XXX.XX

2. Descrição da Demanda

A descrição da demanda deve ser sucinta, ignorando detalhes que exponha demais o paciente. Deve constar
peso e altura, pois, será incluído na análise da liberação do plano de saúde, por exemplo.

Exemplo: A paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive com a obesidade, com
tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal. Atualmente mede 1.85 cm e pesa
130 kg.

3. Procedimento

Apresente aqui as ferramentas utilizadas. No caso, as sessões e os testes ou outras ferramentas utilizadas.

Exemplo: Foram realizadas 4 sessões, uma por semana. E aplicado um teste psicológico e estes (...).

4. Análise

Aqui cabe a descrição do histórico do paciente. Deve constar como se deu o trabalho de investigação terapêutico
que posteriormente deu origem a um laudo. Se utilizou teste psicológico na avaliação. Tudo de forma sucinta.

Exemplo: Foram realizadas X sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após várias análises de
intervenções cirúrgicas a respeito da obesidade bem como suas implicações.
Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir histórico de distúrbios
psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas.

Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas. Além disso demonstrou
estar em plenas condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a cirurgia.

Ao final da avaliação psicológica, foi (necessário ou desnecessário) o uso de testes psicológicos, pois (explicar
sobre o uso ou não de testes...).

5. Conclusão

Na conclusão deve constar o resultado da avaliação, um breve resumo da expectativa do paciente em relação a
cirurgia e das mudanças advindas dela.

Exemplo: Conclui-se que a examinada está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia
mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-cirúrgicas e as
mudanças comportamentais que possa ocorrer.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito. O mesmo tem
caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

Cidade, estado, data, mês e ano.

Nome completo do profissional

Número do registro no CFP

LAUDO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO:

NOME DO AVALIANDO

CPF

AUTOR

CRP

Avaliação para atuação função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto
FINALIDADE privado, comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou
piloto de aeronave leve.

DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Avaliação para atuação na função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto privado,
comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou piloto de aeronave leve , para
a qual se requer um Certificado Médico Aeronáutico (CMA) de 1ª, 2ª, 4ª classe válido, documento
que atesta a aptidão psicofísica para compor a tripulação de aeronaves brasileiras, em
conformidade com os requisitos aplicáveis do Regulamento Brasileiro de Aviação Civil nº 67 (RBAC
67), em relação ao qual declaro conhecer seus requisitos mentais e comportamentais presentes nas
seções 67.75, 67.115, ou 67.195, de forma a ter realizado a presente avaliação psicológica
considerando tais requisitos., O(A) candidato(a) solicitou meus serviços profissionais visando a
condução de avaliação psicológica junto à ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil, autoridade de
aviação civil brasileira responsável pela concessão do referido CMA. Visando este objetivo, conduzi
os seguintes procedimentos e fiz uso dos seguintes instrumentos para alcançar os resultados
informados a seguir.
PROCEDIMENTO

Recursos utilizados:

1) PERSONALIDADE:

a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço

horizontal

b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>

c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

2) ATENÇÃO:

a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço

horizontal

b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>

c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

3) MEMÓRIA:

a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço

horizontal

b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>

c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

4) RACIOCÍNIO:

a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):

i. <Nome do Teste/Manual>, <Autor>, <Editora>, <Ano de publicação>, ou preencher com um traço

horizontal

b. Outro procedimento/instrumento: <informar, ou inserir um traço horizontal>

 c. PARECER: <favorável ou desfavorável>

5) RESULTADO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA :

Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres parciais
informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a possibilidade de
que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em grau de recurso é:

a. PARECER FINAL: <favorável ou desfavorável>

Pessoas ouvidas no processo:

Nome:

Encontros:

ANÁLISE

Descrever como se deu o processo de atendimento ao candidato.

CONCLUSÃO

Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres parciais

informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a possibilidade de
que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em grau de recurso é:
<favorável ou desfavorável>

REFERÊNCIAS

NOME DO PROFISSIONAL

CRP

Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação,
que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua
entrega em entrevista devolutiva presencial.
PARECER PSICOLÓGICO

Dados de Identificação

Parecerista:

Solicitação efetuada por:

Nome:

Idade:

Descrição da demanda

Foi relatado pelo solicitante que o aluno em questão apresenta dificuldades em aprendizagem, não assimila
os conhecimentos. Pediu para que fosse investigada a sua dificuldade.

Instrumental Técnico Utilizado

Entrevistas semiestruturada

Sessões interativas

WECHSLER - DFH III - Desenho da Figura Humana desenvolvimento Cognitivo de Crianças

Brasileiras

Análise

Áreas Avaliadas:

Desenvolvimento da motricidade geral:

Auto identificação: Fulano disse que gosta de escrever, tem dificuldade de se expressar, são poucas
as letras que conhece foi com muita dificuldade que ele escreveu o abecedário, com as vogais a
identificação foi melhor. Aparentemente goza de boa saúde.

Integração Sensório-Motora: O paciente tem dificuldades de realizar tarefas rotineiras de

aprendizagem, não consegue formar palavras e dígitos se não tiver onde ele copiar, quanto a
números sabe contar mas não em sequência, as habilidades é muito lenta, Quanto a orientação do
tempo deixa a desejar. Não saber ler e escrever.

Habilidades Perceptivas - motora: Nas sessões não apresentou dificuldades de audição, o que lhe
foi perguntado e conversado respondeu com certa timidez, como não sabe e escrever sua
dificuldade de comunicação torna-se difícil, o incentivo em casa também é quase nulo.

Desenvolvimento da linguagem: Seu vocabulário pobre impede-o de se comunicar, com isto

acredito que vem daí a dificuldade de aprendizagem, portanto o paciente deve ser auxiliado mais
proximal para que tenha sequências verbais e numéricas.

Habilidades Conceituais: Conceito numérico : não tem sequência numeral, não tem capacidade de
somar, subtrair, dividir e multiplicar, sua capacidade para aplicar conceitos matemáticos exige
muito determinismo e é o que não tem, porque não houve cobrança com responsabilidade , tem
vontade de saber e sozinho fica difícil a aprendizagem.

Conclusão Diagnóstica

Foi aplicado além de outros materiais utilizados nos psicodiagnósticos, o teste da figura humana
(DFH III) que pretende avaliar a relação do desenho com as seguintes habilidades: verbal, viso-
motor, discriminação visual e capacidade conceitual. Deve ser utilizado em crianças entre 5 e 12
anos, pois auxilia na avaliação do período das operações concretas, segundo Piaget. A relação entre
o desenho e o desenvolvimento conceitual se dá porque as crianças, primeiramente, desenham o
que sabem, e não o que veem. Com o desenvolvimento cognitivo, a criança passará a tentar mais e
mais representar os objetos como os vê, surgindo gradualmente os conceitos de tamanho,
proporção, posição relativa das partes, relação espacial, etc. A prova ainda avalia a maturidade
intelectual, capacidade de percepção, de abstração e generalização. No decorrer do
psicodiagnóstico. Foi passado para o paciente, alguns jogos de memorização, raciocínio. Jogos de
bingo de letras, para perceber sua concentração e/ou agilidade em seus pensamentos. Fulano não
tem uma boa concentração, acerta as letras por exclusão. Falta mais incentivos, para que ele
consiga aprender e memorizar mais o que for passado. Podendo ocorrer tudo isso por aspectos da
falta dos pais em cobrar com mais assiduidades, no psicodiagnóstico não foi observado que possa
ter problemas graves no sistema familiar. O resultado do DFH III foi Déficit cognitivo significativo
para a sua idade cronológica. De acordo com a avaliação feita através de entrevistas, exercícios de
aprendizagem, memória/concentração, percebe-se que a criança apresenta muita falta de
concentração, interesse e um déficit cognitivo significativo para a sua idade cronológica.

REFERÊNCIAS

CONSELHO FEDERAL PSICOLOGIA RESOLUÇÃO N.º006/2019 - Institui o Manual de Elaboração de

Documentos Escritos produzidos pelo psicólogo.
(INSERIR LOGOTIPO)

PARECER
1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

CPF: Idade: Sexo:

Solicitante:

Autor(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.

3. ANÁLISE

ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS FUNDAMENTOS ÉTICOS, TÉCNICOS E
CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA.

4. CONCLUSÃO

APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS

QUESTIONADOS.

Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de
documento sigiloso e extrajudicial.

Cidade, Estado, dia, mês, ano

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA

 PROPOSTA INICIAL PARA REALIZAÇÃO DE PALESTRA

1. OBJETIVO

O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da palestra “Administração
de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus alunos, pais e educadores.

Havendo interesse pelo trabalho, apresentaremos uma versão mais completa, se necessário.

2. ESCOPO GERAL DO SERVIÇO

O trabalho trata-se da realização de uma palestra com duração de 30 minutos a ser realizado num sábado de
manhã, nas dependências da escola. O momento envolve a palestra junto a exposição de conceitos sobre conflitos
no ambiente escolar e formas de gerenciá-los.

A psicóloga atuará como facilitadora, conduzindo uma conversa enriquecedora e oferecendo pequenas
ferramentas que ajudem na saúde emocional e gerenciamento dos conflitos dentro do ambiente escolar.

Para a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para 20 pessoas.

3. TÓPICOS GERAIS DO MOMENTO VIVENCIAL

• O que é conflito escolar?

• Identificando suas fontes causadoras

• Dicas para boa convivência na escola

4. Benefícios gerados

A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus alunos, pais e educadores,
gerando percepção de maior valor agregado e estimulando a fidelidade além de gerar satisfação nos clientes.

Os participantes irão experimentar momentos de aprendizado, aprender mais sobre as próprias emoções e
contribuir para a melhoria da convivência escolar.

5. Comentários

O presente modelo é um pré-projeto sugestivo. Havendo interesse concreto, podemos adaptá-lo para atender às
necessidades da escola.

Cidade, dia, de mês de ano

Nome completo do profissional

Número do registro do conselho

 SUA LOGOMARCA

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Número do prontuário: __________________ Data de Abertura: ___________________

Nome completo: __________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Sexo ( ) M ( ) F
Endereço: _______________________________________________________________
Telefone(s): __________________________ E-mail: _____________________________
Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável / cuidador (se aplicável):
________________________________________________________________________
Médico(s) do Paciente (se houver): ___________________________________________
PRONTUÁRIO DO PACIENTE CONTRATO TERAPÊUTICO

Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.

Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que estamos prestes a
desenvolver.

Leia-o com atenção por gentileza!!.

Após a leitura deste documento se você concordar com as políticas e procedimentos descritos, peço por gentileza
que assine-o e devolva em nosso primeiro encontro.

Se você tiver alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor avise no início da sessão para que possamos
discutí-la. Quando você assinar este documento, ele representará um acordo entre nós e se tornará parte
integrante do seu prontuário onde estarão todos os seus registros de atendimento.

Psicoterapia e seus Benefícios

A psicoterapia é um processo mediado por um profissional especializado, que visa alcançar mudanças de modo a
aumentar o bem-estar e equilíbrio psicológico de quem a procura. É um meio que pode favorecer a capacidade da
pessoa que a procura para gerir com autonomia e eficiência os desafios que a vida lhe coloca.
Trabalho com a abordagem.... (Preencher a abordagem aqui e falar rapidamente de suas características)
(rapidamente...)

Embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de processo psicoterápico são:

• Promoção do autoconhecimento

• Ajuda a encontrar motivação

• Melhora nos relacionamentos interpessoais

• Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos

• Ajuda a melhor elaborar sentimentos

• Recuperação da auto estima

Atenção: Em um processo psicoterápico não existem garantias de resultados. Cada pessoa responde

de uma forma ao processo.

No entanto, podemos afirmar que os resultados esperados e frequentes, quando o paciente se compromete com
o processo são os descritos acima.

Os atendimentos inicialmente terão duração de 50 minutos semanalmente, futuramente dependendo do avanço

podemos diminuir esta frequência.

Importante:
Eventualmente durante o acompanhamento você poderá experimentar alguns sentimentos
desconfortáveis como angústia, raiva, ansiedade e tristeza, uma vez que a psicoterapia exigirá que você traga
ao conhecimento do seu terapeuta situações conflituosas e vivenciadas onde possivelmente lhe causarão estes
sentimentos.
Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à resolução das

questões que vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes elas são esperados
mesmo.

Duração do Processo

A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da natureza das

questões a serem trabalhadas.

É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo necessária para o aparecimento de
resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação de tempo são estes :

• A condição do problema em si;

• Por quanto tempo você está lidando com o problema

• Como esta sua rede de apoio (família, amigos)

• Sua dedicação, disciplina e entrega ao acompanhamento.

O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero que esta decisão seja
tomada em comum acordo comigo.
Honorários

Você poderá fazer o pagamento dos honorários da prestação de serviço de formas diferentes, através do
pagamento avulso por sessão, ou de um pacote de sessões.:

1- Pagamento avulso

Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de R$___________(valor por extenso). Este
pagamento pode ser feito direto comigo ou pela recepção, através de dinheiro em espécie , ao final de cada
sessão.

2- Pagamento por Pacote

No caso de um pacote de ____________ sessões, você pagará o valor total de R$______________,00 (Valor por
extenso). Nesta modalidade, você pode pagar à vista no início do processo, ou dividir o valor das seguinte forma :

_________ x no cartão de crédito (pode haver juros da operadora).

Por gentileza escrever aqui qual a sua modalidade preferida:

_______________________________________________________________________________________________

Se porventura, no decorrer do acompanhamento , você sinta que tem dificuldades em quitar os honorários, peço
por gentileza que me avise para que possamos encontrar uma melhor solução.

Cancelamentos e Atrasos

O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço gentilmente bastante
atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e frequência.

Atenção: As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em

contato desmarcando com pelo menos 24 horas de antecedência.

Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente vamos encerrar no mesmo
horário pré-agendado.

Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível falta ou imprevisto, você
será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o aviso não puder ser feito a tempo.

Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.

Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50 minutos, eventualmente pode se
estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo vai depender da agenda do dia para sessão.

Entrando em contato comigo

Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato comigo através do telefone:
(Colocar telefone aqui)

Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o possível para melhor atendê-
lo.

Sigilo das informações

Não se preocupe. O sigilo das informações é totalmente garantido.

A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um psicólogo são protegidas pelo Código de Ética
profissional. Só poderei liberar informações sobre o nosso trabalho com sua autorização por escrito. Em grande
parte das situações, não posso nem confirmar a terceiros que você está realizando terapia, a menos que você
concorde e me autorize para isso.

No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e consentimento, tenho que
liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial por envolvimento em alguma causa específica.

Mas não se preocupe, nesse caso, você será comunicado.

Reclamações

Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade para me falar a respeito
para que eu possa responder às suas questões.

Qual o objetivo do uso deste contrato?

Este contrato tem dois objetivos bem claros:

Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução sobre o processo terapêutico.

Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me perguntar a qualquer
momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.
Seja bem-vindo (a)!

Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com seus termos.

____________________________ ________________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo
INSIRA SUA LOGOMARCA

PROTOCOLO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

(nome da empresa), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº (informar),
com sede à (rua), nº (informar) - (bairro), Cep (informar), na cidade de (município) - (UF), declara ter
recebido de (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), nesta data, os seguintes documentos:

- (primeiro documento);

- (segundo documento);

- (terceiro documento).

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do responsável)

(cargo)
 Proposta para Estabelecimento de Parceria com Instituições

Este documento é um modelo que você pode usar para apresentar uma proposta de serviço/parceria

com alguma instituição.

Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o possível

parceiro/cliente. O melhor é converter e enviar em formato PDF.

1. Objetivo:

É uma formalização do objetivo da proposta. É mais uma formalidade.

2. Escopo Geral do Serviço

Aqui é onde você explica, em linhas gerais, o que vai oferecer. Isso é para delimitar bem o que será oferecido.
Geralmente quando o cliente/parceiro aceita há pequenas adaptações e encontros para alinhar expectativas.
Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você sabe o que está fazendo e
tem tudo planejado.

3. Tópicos Gerais do que será tratado

Aqui você “tangibiliza” as coisas, mostrando os pontos abordados no seu trabalho, justamente para o cliente ter
uma ideia mais clara do que você vai fazer.

4. Benefícios gerados

Os benefícios devem ser tanto para o parceiro quanto para algum cliente final do parceiro. Lembre-se, as pessoas
vão abrir portas para você, mas esperam algo em troca.

Considerações Finais

Este é um “modelo” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua realidade.
 Recibo

Recebi de XXX, CPF XXX, a importância de R$ XXX (XXX), referente á XX sessões de psicoterapia, cujo
valor individual de cada sessão é de R$ XXX,(XXX). As sessões ocorreram nos dias XXX. As sessões
ocorreram nos dias: XXX

Cidade, data e ano.

Nome completo do psicólogo

Número do registro:
 RECIBO DE PAGAMENTO

Eu, (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e
no RG nº (informar), recebi de (nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF
sob o nº (informar) e no RG nº (informar), a importância de R$ X.XXX,XX (valor por extenso),
referente ao pagamento de (especifique os serviços prestados que estão sendo pagos).

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) recebedor(a))
 RECIBO DE ENTREGA DE PRONTUÁRIO MÉDICO

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº

(informar), recebi do (nome do hospital) cópia do meu prontuário médico (ou do prontuário médico
de fulano) por mim solicitada, com (quantidade) folhas legíveis, carimbadas e datadas, sendo de
minha responsabilidade a utilização da mesma.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura) (nome)
RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

CPF: Idade: Sexo:

Solicitante:

Autor(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de psicologia (DESCREVER O NOME

DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da
situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO

METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.

CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE

ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

NO CASO DE HAVER PROCEDIMENTOS OU USO DE TÉCNICAS PRIVATIVAS DA PROFISSÃO, ESTAS DEVEM VIR
SEPARADAS DAS DESCRITAS OELOS DEMAIS PROFISSIONAIS.

4. ANÁLISE

Psicólogo: Nome do Psicólogo completo

A ANALISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER REALIZADA SEPARADAMENTE INICIANDO COM O

NOME DO PROFISSIONAL E A CATEGORIA
 Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E
EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES) .

5. CONCLUSÃO

Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO,
ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade pois trata-se de
documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de ______ de 20__.

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÂO

Nome:

CPF: Idade: Sexo:

Solicitante:

Autor (a):

Nº de Inscrição no CRP :

Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de psicologia (DESCREVER O NOME

DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX: CONSULTORIO SAÚDE) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para melhor compreensão da
situação relatada, bem como para delineamento do tratamento, caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de X horas de duração em

dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO

METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.

CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE

ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E

EVOLUÇÃO DO TRABALHO REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS SESSÕES)
5. CONCLUSÃO

Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR SE HOUVE

ENCAMINHAMENTO,ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de
documento sigiloso e extrajudicial.

OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO FINALIDADE PRODUZIR DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA.

___________________, ___ de______ de 20__.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
SUA LOGOMARCA

RECIBO

Eu,_________________________________________________________________________, inscrita no CPF sob n°

____________________ e RG n° ________________________ recebi de ____________________________
_____________________________________inscrito no CPF sob n° ____________________ e RG n°
___________________ a importância de R$______________(__________________________________), referente
ao pagamento pelo atendimento psicológico.

Cidade, Estado ______de _______________ de ______________

__________________________________________

Nome completo do profissional

Psicólogo (a)

Nº registro no CRP
SUA LOGOMARCA
REGISTRO DE ATENDIMENTOS

NOME:_____________________________________________________________________

PROJETO/CONVÊNIO:_________________________________________________________
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a)

_____________________________________________________________________________, portador do RG
_______________________________, ficará ciente que estará sendo submetido a um tratamento psicológico
(psicoterapia) cabendo ao psicólogo a responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.

O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não serão divulgadas pois
estarão mantidas sobe sigilo profissional.

O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente estabelecida a cada sessão

realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre as partes.

Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada, por imperativo do código de
ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.

______________, _______ de _______________________ de _________

___________________________________________________

Assinatura do Paciente

Nome completo do profissional

Número do registro profissional

INSIRA SUA LOGOMARCA

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS PSICOLÓGICAS

Eu,________ portador(a) do RG nº________ responsável legal pelo menor _______nascido(a) na

data _______/______/_____, estou ciente e autorizo a realização de atendimento psicológico. Para
tanto me responsabilizo em tomar todas as providencias necessárias para que este esteja presente
nos dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso caso ocorra.

Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de tratamento
psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as normas do Código de Ética do
psicólogo.

Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao menos uma vez ao
mês em dia e horário pré-agendados.

Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas neste
termo.

Cidade, estado, data , mês e ano.

_________________________________________

Nome completo do profissional

Número do registro do conselho

Copyright © 2022, by Aurora Barros

Editora Nápoli

Todos os direitos reservados.