Termo de autorização para atendimento Psicológico online (Menores de idade)

Através do presente termo, eu ALINE CAROLLINE PEREIRA LESSA, portador do documento

158.402.417-84, na figura de responsável legal, autorizo que o atendimento psicológico do
menor (a) ENZO LESSA AGOSTINHO, 00492911190710100, seja realizado na modalidade de
atendimento online com a Psicóloga da UnimedJF, e confirmo que li e estou de acordo com as
regras descritas abaixo e ciente que esta modalidade de atendimento é permitida pelo
Conselho Federal de Psicologia, através das Resoluções do CFP Nº 11/2018 e Nº 04/2020,
estando de acordo com o código de ética profissional.

1 – As sessões online compreendem todas as intervenções necessárias para a condução clínica

e tratamento da criança, como entrevista com responsáveis, contato com profissionais que
acompanham a criança e demais intervenções que a psicóloga considerar necessárias;

2 – Os atendimentos online de crianças e adolescentes serão avaliados pelo profissional

levando em considerações as especificidades do caso e o benefício para o paciente. O mesmo
realizará a escolha dos recursos e estratégias mais adequadas para o atendimento;

3 – É importante que a sessão seja realizada em um ambiente tranquilo, com menos barulho e
sem interrupções a fim de priorizar o sigilo;

4 – É expressamente proibido gravar e/ou escutar os atendimentos do paciente, com o intuito

de resguardar o sigilo paciente/profissional;

5 – O retorno das mensagens, ligações, contatos, laudos, relatórios e reuniões da equipe

multiprofissional serão feitos dentro do horário da consulta agendada;

6 – Em caso de duas ausências consecutivas, sendo falta ou cancelamento (justificado dentro

de 24 horas), o paciente deve retornar para reavaliação e reinicio do tratamento;

7 – Em caso de faltas e/ou cancelamentos o responsável deverá entrar em contato com a

recepção para remarcar a consulta;

8 – O tempo de tolerância para início da consulta será de 10 minutos, após este prazo o
responsável deverá entrar em contato com a recepção para remarcar a consulta;

8 – O contato no dia da consulta será feito previamente com o responsável quando a criança
apresentar idade inferior a 12 anos. É obrigatório que tenha um adulto e/ou responsável na
casa.

9 – Fui orientado que a modalidade de consulta online fornecida pela Unimed Juiz de Fora não
comportará os atendimentos de urgência e emergência psicológica.

10 – Tomei ciência de que a Unimed Juiz de Fora elegeu a ferramenta HealthMap® para a
prestação do atendimento psicológico online, a qual possui as seguintes certificações em
segurança: ISO_27001_2013_global_certification; ISO_27001_2015_global_certification;
ISO_27018_certification; Service_Organization_Controls_(SOC)_1_Report_Current; AWS_SOC3
AWS_Risk_and_Compliance_Whitepaper.

Por estar de acordo, firmo o presente termo.

Juiz de Fora, Agosto de 2021