Termo de Compromisso e Contrato Psicoterapêutico

CONTRATADO:
Nome: Izabela Souza do Valle Psicóloga - CRP/RJ: 05/57903
Celular: (21) 99402-4857 E-mail: psi.izabeladovalle@yahoo.com

CONTRATANTE:
Nome: ____________________________________________________________________
RG: _______________________________ CPF: _______________________________
End: ______________________________________________________________________
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Tel: ___________________________________ Cel: ______________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Paciente: __________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____
Data de Início: 09/06/2022 Data do término: ____/____/____
Dia da semana: QUINTA-FEIRA Horário: 20 horas
Valor acordado: R$400,00 (quatrocentos reais) ( ) semanal (X) mensal

É com imenso prazer que te dou boas vindas ao meu consultório de Psicologia, e
gostaria de parabenizar pela decisão de investir em seu próprio crescimento pessoal.
Este documento que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que
estamos prestes a desenvolver.

Por favor, leia-o com atenção.

Depois de ler tudo, se você concordar com as políticas e procedimentos descritos, favor
assiná-lo. Uma via ficará com você e a outra arquivada no seu prontuário. Se você tiver
alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor me avise para que possamos
discuti-la. Quando você assinar este documento, ele representará um acordo entre nós e
se tornará parte da História Clínica de seu atendimento
O presente contrato de psicoterapia é regido pelas seguintes cláusulas:
1ª Atendimento - Cada atendimento clínico terá a duração de 60 minutos, sendo
realizado em horário combinado, estando o Psicólogo a disposição do cliente naquele
período. Não será possível estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de
atraso do cliente.
2ª Sigilo - O Psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da
confiabilidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no
exercício profissional (Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
Fique totalmente tranquilo quanto a isso.

A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um psicólogo é protegida

pelo Código de Ética da categoria. Só irei liberar informações sobre o nosso trabalho
com sua autorização por escrito.

Na maioria das situações, não posso nem confirmar a terceiros que você está no
processo, a menos que você concorde com isso.

No entanto, há uma situação em que, mesmo sem sua autorização, tenho que liberar o
acesso às informações: no caso de mandado judicial por envolvimento em alguma causa
específica.

Mesmo assim, você será comunicado.

3ª Duração da psicoterapia - A duração do tratamento psicoterápico varia

consideravelmente dependendo do cliente e da natureza das questões a serem
trabalhadas.
4ª Honorários - O pagamento será efetuado diretamente à psicóloga preferencialmente
até o dia 10 se for mensal, ou com 24h que antecedem à sessão para a semanal. O valor
cobrado por cada sessão é R$ 100,00 e qualquer alteração no contrato ou reajuste
somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as partes. O pagamento
poderá ser feito em dinheiro, depósito bancário na conta: Banco Inter, Agência 001 -
Conta Corrente 6263307-4, ou por Pix através da chave – 133.714.767-23 (CPF).
5ª Desmarcação ou mudança de horário - As desmarcações deverão ser feitas com
antecedência mínima de 48 horas para que o cliente tenha o direito de reposição da sua
consulta. Quando as consultas ocorrerem nas segundas-feiras, o prazo para desmarcá-las
será na sexta feira anterior. As remarcações serão realizadas de forma combinada com o
cliente e nos horários de disponibilidade do Psicólogo. Caso não sejam desmarcadas no
prazo combinado, o profissional não tem por obrigação a reposição daquela consulta.
Pede-se que o psicólogo seja avisado sempre que houver imprevistos que impeçam o
comparecimento do cliente.
6ª Faltas - Sessões em que o cliente não comparece, sem aviso antecipado, serão
cobradas normalmente. A partir de duas faltas consecutivas, sem aviso, durante o
tratamento, ou três faltas, mesmo com aviso, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.
7ª Atendimento a crianças e adolescentes - Para a realização de atendimento de
crianças ou adolescentes, o psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus
responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente (Código de Ética do
Psicólogo, artigo 8°); sendo comunicado aos responsáveis o que for essencial para se
promovam medidas em seu benefício vigente (Código de Ética do Psicólogo, artigo
13°).
8ª Trabalhos externos - O psicólogo poderá se utilizar de outros meios de investigação
que contribuam para o seu trabalho tais como: reuniões escolares, reuniões com os
demais profissionais, visitas à casa do cliente ou acompanhamento as aulas de direção
em autoescola, por exemplo. Estes serviços são complementares ao trabalho do
psicólogo na clínica e devem ser feitos com o consentimento do cliente. Será cobrado o
valor aproximado de uma consulta, acrescido do valor de deslocamento, para cada
atendimento externo.
9ª Registros, declarações, pareceres e demais documentos - Qualquer tipo de registro
e/ou observação da prática psicológica obedecerá às normas do Código de Ética do
psicólogo e a legislação profissional vigente, estando o cliente informado, desde o
início, de que qualquer solicitação desta natureza deverá ser avaliada pelo psicólogo,
podendo ou não ser concedida por ele (Código de Ética do Psicólogo, artigo14º).

Reclamações

Se você estiver infeliz com o que acontecer na psicoterapia, ou tiver alguma dúvida ou
reclamação sobre o processo, por favor me fale sobre isso para que eu possa responder
às suas questões.

Esteja certo de que vou levar sua crítica a sério.

No entanto, se mesmo assim você continuar insatisfeito, pode apresentar uma queixa ao
Conselho Regional de Psicologia em que sou inscrito:

Conselho Regional de Psicologia do Rio de Janeiro

Sede | Niterói
Endereço: Av. Ernani do Amaral Peixoto, 467 - Edifício Fórum, 5° andar - Centro,

Niterói - RJ, 24020-075

Telefone: (21) 2717-3211

Qual a razão do uso deste contrato?

Este contrato tem dois objetivos bem claros:

Selar o compromisso entre nós e servir como uma fonte instrução sobre o processo.

Você pode, e deve, consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como
pode me perguntar a qualquer momento sobre alguma parte que não tenha ficado clara
na primeira explicação.

Por favor, não encare este contrato como uma “amarração”, algo que te obriga a
permanecer no processo. Ele é simplesmente uma evidência material do início de uma
colaboração profissional que pode trazer muitos frutos positivos.
Mais uma vez, seja bem-vindo (a)!

Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações contidas neste documento e
concordam com seus termos.

_________________________________ Izabela Souza do Valle

Cliente – CPF:_____________________ Psicólogo - CRP 05/57903

______________________________ ______________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo