CONTRATO PSICOTERÁPICO

Dados pessoais
Nome completo: _________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/ _______/ ________ Idade: ______________________________
Cidade natal: _______________________________________ Estado: _____________________
CPF: _____________________________________ RG: __________________________________
Endereço completo: ______________________________________________________________
Telefone para contato: Nome: ___________________________ Número: __________________
Telefone celular: ______________________________ WhatsApp: ________________________
E-mail: _________________________________________________________________________
Nome completo do cônjuge: _______________________________________________________
Telefone: _______________________________________________________________________
Contato de Emergência: Nome: _________________________ Número: ___________________
Grau de parentesco: __________________________________________

Informações Psicológicas
Queixa principal:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nível de mal estar (0 para péssimo e 10 para excelente): ________________________________
Já fez psicoterapia antes? Não [ ] Sim [ ] – Por quanto tempo? ________________________
Já tomou algum remédio psiquiátrico Não [ ] Sim [ ] – Quais os nomes?
_______________________________________________________________________________
Por quanto tempo? ______________________________________________________________
Toma remédio psiquiátrico hoje em dia? Não [ ] Sim [ ]
Nomes e quantidades:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nome do Psiquiatra: _____________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________________________________
Tem alguma doença? Não [ ] Sim [ ] – Qual tratamento?
_______________________________________________________________________________
Toma remédio para essa doença? Não [ ] Sim [ ] – Quais?
_______________________________________________________________________________
 Atendimento:
Cada atendimento clínico terá a duração de 50 minutos em média, sendo realizado em horário
combinado, estando a psicóloga à disposição do paciente naquele período. Não será possível
estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente.
 Atrasos:

Os atrasos atrapalham o bom andamento da sessão, por isso, pede-se que evite atrasos superiores
a 15 minutos. A partir de 30 minutos de atraso, a psicóloga considera-se dispensada do
atendimento em questão.

 Desmarcações ou mudanças de horários:

As desmarcações deverão ser feitas com pelo menos _______ horas de antecedência. A psicóloga
deverá ser avisada em caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças
de horário só serão possíveis quando houver disponibilidade da psicóloga.
 Faltas:
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente.
 Sigilo:
A psicóloga respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a
intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional
(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
 Duração da psicoterapia:
A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo de diversas
variáveis.
 Dia e horário:
Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo
com as necessidades de adequação da agenda da psicóloga e demanda do cliente.
Dia da semana:_____________ Horário: _________
 Valores:
O pagamento será efetuado diretamente à psicóloga nas datas combinadas no dia da primeira
entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o
conhecimento e acordo entre as partes.
Valor da sessão é R$ ____________
O pagamento será feito em dinheiro [ ] ou depósito bancário [ ]
A data de pagamento escolhida é: ____________________________________________________

Confirmo estar de acordo com as afirmações acima

_____________________________________ ________________________________
Nome: Nome da Psicóloga
CPF: ___________________________ CRP: ___________
 Atendimento:
Cada atendimento clínico terá a duração de 50 minutos em média, sendo realizado em horário
combinado, estando a psicóloga à disposição do paciente naquele período. Não será possível
estender o horário para além do previsto, mesmo em caso de atraso do cliente.
 Atrasos:

Os atrasos atrapalham o bom andamento da sessão, por isso, pede-se que evite atrasos superiores
a 15 minutos. A partir de 30 minutos de atraso, a psicóloga considera-se dispensada do
atendimento em questão.

 Desmarcações ou mudanças de horários:

As desmarcações deverão ser feitas com pelo menos _______ horas de antecedência. A psicóloga
deverá ser avisada em caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças
de horário só serão possíveis quando houver disponibilidade da psicóloga.
 Faltas:
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente.
 Sigilo:
A psicóloga respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a
intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional
(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).
 Duração da psicoterapia:
A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo de diversas
variáveis.
 Dia e horário:
Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo
com as necessidades de adequação da agenda da psicóloga e demanda do cliente.
Dia da semana:_____________ Horário: _________
 Valores:
O pagamento será efetuado diretamente à psicóloga nas datas combinadas no dia da primeira
entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o
conhecimento e acordo entre as partes.
Valor da sessão é R$ ____________
O pagamento será feito em dinheiro [ ] ou depósito bancário [ ]
A data de pagamento escolhida é: ____________________________________________________

Confirmo estar de acordo com as afirmações acima

_____________________________________ ________________________________
Nome: Nome da Psicóloga
CPF: ___________________________ CRP: ___________

Nome da Psicóloga Completo / Telefone / E-mail / Site / Redes Sociais

 RECIBO

Eu, Seu Nome Completo, estado civil, Psicóloga, inscrita no CPF sob o número

xxxxxxxxxxxx e no RG de número xxxxxxxxxxx, recebi de nome completo do

cliente/paciente, inscrito no CPF xxxxxxxxxxx, a importância de R$ ___________ (escreva

por extenso a quantia recebida), referentes ao pagamento de Atendimento Psicológico

para o dia _____ de _____________ de ______.

São Paulo, ____ de ________________ de ______.

COLOQUE AQUI O
SEU CARIMBO E
ASSINATURA
Seu nome completo
Psicóloga
CRP: xxxxxx/xx
CCM: xxxxxxx

Endereço E-mail Telefone

 ATESTADO

Eu, seu nome completo, Psicóloga Clínica, inscrita sob o número digite o número

do seu CRP no CRP, atesto para os devidos fins que nome completo do paciente, de RG

xxxxxxxx e CPF xxxxxxxxx, (insira aqui o motivo do seu atestado, vou deixar o exemplo a

seguir) iniciou o acompanhamento psicológico no dia _________ de ____________ de

___________, e até a presente data se encontra em atendimento.

COLOQUE AQUI O
SEU CARIMBO E
ASSINATURA
Nome da sua cidade, _____ de ____________ de _______
Seu nome completo
CRP xxxxxxxx

Seu Endereço Seu E-mail Seu Telefone

 ENCAMINHAMENTO PSICOLÓGICO

Eu, seu nome completo, Psicóloga Clínica, inscrita sob o número coloque o número do

seu CRP no CRP, encaminho o paciente nome completo do paciente ao acompanhamento

cite a especialidade.

Nota-se, descreva quais sintomas você tem percebido que justifique o

encaminhamento

Suspeita-se que descreva as suas hipóteses diagnósticas.

Solicito o acompanhamento especialidade do paciente.

COLOQUE AQUI O SEU

CARIMBO E ASSINATURA

Seu nome completo

CRP xxxxxxxxx

00

Seu Endereço Seu E-mail Seu Telefone