TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS CONSULTAS

PSICOLÓGICAS

Eu,_____________________________________________ portador do RG
nº_______________, CPF__________________ responsável legal pelo menor
_____________________________________ nascido(a) na data,____/____/_____,
estou ciente e autorizo a realização de atendimento psicológico. Para tanto me
responsabilizo em tomar todas as providências necessárias para que este esteja sempre
presente nos dias e horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso ocorra.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de
tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as normas do
Código de Ética do Psicólogo.
Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao menos
uma vez ao mês em dia e horário pré-agendados.
Sendo assim, declaro que estou ciente e concordo com as questões apresentadas neste
termo.

Sapiranga, ______/______________/_______.

___________________________________
Assinatura responsável