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MODELOS DE DOCUMENTOS

Prof. Ana Luiza


Modelo I - DECLARAÇÃO
Declaro, para os fins que se fizerem necessários, que o
Sr João da Silva, faz acompanhamento psicológico no
ambulatório da Santa Casa desta cidade, desde 12 de
janeiro de 2014, sob meus cuidados profissionais.
Rio de Janeiro, 08 de agosto de 2014
Marina Lima
CRP 05/10022
Modelo II - DECLARAÇÃO
Declaro, para fins de comprovação, que o Sr João da
Silva, está sendo submetido a acompanhamento
psicológico, sob meus cuidados profissionais,
comparecendo às sessões todas as quartas-feiras, no
horário de 17 horas.---------------------
Rio de Janeiro, 08 de agosto de 2014
Adriana Souza
CRP 05/23337
Modelo ATESTADOI
Atesto para os devidos fins, que o Sr. José da Silva,
encontra-se em acompanhamento psicológico para
tratar de sintomas compatíveis com o CID F-41.1.-------
------------------------
Rio de janeiro, dia 08 de agosto de 2014.

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Ana Silva
CRP 05/12333
Modelo II - ATESTADO
Atesto, para fins de comprovação junto ao (nome de
quem se destina), que o Sr.(nome do solicitante)
apresenta sintomas relativos à angústia, insônia,
ansiedade e irritabilidade, necessitando no momento de
3 (três) dias de afastamento de suas atividades laborais
(ou educacionais) para acompanhamento (ou repouso
ou indicar outra razão). --------------------------
Rio de Janeiro, dia 08 de agosto de 2014
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Ana Silva
CRP 05/200123
Relatório Psicológico
AUTOR/RELATOR: nome do psicólogo. CRP.
INTERESSADO: Nome do solicitante do pedido de avaliação
ou nome do avaliado ( se foi da justiça, empresa, entidades
ou do cliente)
ASSUNTO: resultado de avaliação psicológica ou solicitação
de avaliação psicológica para prorrogação de
acompanhamento psicológico (razão, motivo de pedido)
Descrição da Demanda: esta parte é destinada à narração
das informações referentes à problemática apresentada e
dos motivos, razões e expectativas que produziram o
pedido do documento. Nesta parte, deve-se apresentar a
análise que se faz da demanda de forma a justificar o
procedimento adotado. Incluirá as queixas que estão
trazendo a pessoa à avaliação.
Continuação
Procedimento: a descrição do procedimento apresentará os recursos e
instrumentos técnicos utilizados para coletar as informações (número de
encontros, pessoas ouvidas, etc) à luz do referencial teórico-filosófico que
os embasa. O procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a
complexidade do que está sendo demandado.
Narração: neste tópico você incluirá as pessoas entrevistadas, o número de
entrevista inicial e devolutiva, os dias da avaliações e os instrumentos
utilizados. Resultados obtidos nas entrevistas e documentos utilizados,
inclui também o exame mental do paciente.
Análise:é a parte do documento na qual o psicólogo faz uma exposição
descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das
situações vividas relacionadas à demanda em sua complexidade
Conclusão: expor o resultado e/ou considerações a respeito de sua
investigação a partir das referências que subsidiaram o trabalho.
Local, data
(assinatura)
Nome do psicólogo
Número do CRP
Exame mental
● Atitude diante da avaliação (cooperação, indiferença ou oposição ou resistência).
● Produtividade: nível de respostas nos testes e/ou atividades desenvolvidas na hora
de jogo diagnóstico (bom potencial ou potencial médio ou sem recursos internos).
● Ritmo (normal, lento, rápido ou oscilante).
● Pensamento ou inteligência (teste, atenção, concentração, criatividade).
Pensamento lógico e coerente ou bloqueado ou desorganizado (difuso) ou concreto
ou desagregado ou sinais de demência ou estereotipado, etc.
● Teste do real:adequado ou índices de afastamento, visão particularizada ou núcleos
delirantes.
● Afetividade: bom desenvolvimento ou imaturidade ou ambivalência ou labilidade ou
pobreza afetiva (fechamento, coartação). Limiar de frustração (tolerância baixa, alta,
normal). Impulsividade, agressividade manifesta ou reprimida, tensão interna,
ansiedade, conflito de identidade, núcleo depressivo ou persecutório, conduta anti-
social ou estereotipada, relacionamento interpessoal.
● Defesas mais usadas ou com tendência à utilização: repressão e/ou fechamento
e/ou isolamento e/ou negação e/ou racionalização e/ou sedução e/ou
fragmentação e/ou maníacas e/ou dissociação e/ou persecutória e/ou acting-out
e/ou projeção e/ou anulação
● Estrutura egóica: bem organizada ou frágil ou neurótica ou psicótica, riscos (sinais:
homicídio, suicídio ou organicidade)
Atenção
● O documento deve ser considerado por sua natureza
dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto
de estudo.
● O psicólogo não deve fazer afirmações sem
sustentação em fatos e/ou teorias, devendo ter
linguagem precisa, principalmente, se referir aos dados
de natureza subjetiva, expressando-se de maneira clara
e exata.
● Importância de sugestões e projetos de trabalho que
contemplem a complexidade das variáveis envolvidas
durante todo o processo .
Parecer
1-IDENTIFICAÇÃO
● PARECERISTA: nome do psicólogo e CRP
● SOLICITANTE: Mm. Sr Juiz Dr Fulano XX, 2ª Vara da Comarca de
Nova Iguaçu
● ASSUNTO: validade de avaliação psicológica
2 – EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS:
● O presente Parecer trata de solicitação do Mm Sr Juiz Dr Fulano
de tal da 2ª Vara familiar da Comarca de Nova Iguaçu sobre a
validade de Avaliação Psicológica. A Avaliação Psicológica que se
encontra nos Autos do Processo n.000/2014 de separação
judicial, é peça utilizada por uma das partes como prova alegada
de incapacidade emocional da parte que ficou com a guarda dos
filhos quando da separação, motivo pelo qual requer do juiz a
“revisão de guarda”.
Continuação PARECER: exposição de
motivos
● A parte, agora contestando, solicita a invalidação da
Avaliação Psicológica alegando que o documento não
tem respaldo ético legal, visto que o psicólogo era
muito amigo da parte que está pleiteando a guarda. Diz
ainda que aquela avaliação não está isenta da
neutralidade necessária, pois o psicólogo deu
informações baseadas na versão do “amigo” e que
consigo só falou uma vez, apresentando interpretações
pessoais e deturpadas. Requer, portanto, o Mm Juiz,
Parecer sobre a validade da contestada Avaliação
Psicológica.
Parecer (continuação)

3 – ANÁLISE
O psicólogo pode realizar uma vistoria, verificando a
existência ou não , de falhas técnicas ou éticas, valendo-se
de princípios científicos , de código de ética e resoluções que
tratam do assunto, para sua argumentação fundamentada.
4 – CONCLUSÃO
Cidade, dia, mês, ano
(assinatura)
Nome completo do psicólogo
CRP

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