TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DE

MENORES DE 18 ANOS

Eu, ___________________________________________________, portador(a) do

RG nº _____________________, CPF nº ______________________, responsável
legal pelo menor _____________________________________________,
nascido(a) em ___/___/___, estou ciente e autorizo a realização de atendimento
psicológico na USF PARQUE DOS IPÊS. Para tanto, me responsabilizo em tomar
todas as providências para que o menor esteja sempre presente nos dias e horários
agendados e devo justificar sua ausência quando necessário, ciente de que o
atendimento será suspenso após duas faltas consecutivas sem justificativa.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins
psicoterapêuticos. Os dados serão sempre preservados segundo as normas do
Código de Ética do Psicólogo. Estou ciente que deverei comparecer para
devolutivas e orientações quando solicitado pelo profissional. Sendo assim, declaro
que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas neste
termo.

Marília, ___/___/___

______________________________________________________________
Assinatura do(a) responsável e telefone para contato

____________________________________________________________________
Carimbo e assinatura do profissional