UNIVERSIDADE VILA VELHA

CURSO DE PSICOLOGIA

INTRODUÇÃO AO ESTÁGIO

Prof. Eduardo B. Lopes

NOMES DOS ALUNOS

TURMA

SEMESTRE

Contexto

O presente documento se dá em observação realizada no Centro de Atenção

Psicossocial (CAPS II), localizado na Rua Rosa Vermelha, número 94, bairro Novo
México. Neste equipamento de saúde, são prioritariamente atendidas pessoas em
intenso sofrimento psíquico, geralmente ocasionado por transtornos mentais graves
e persistentes, com inerentes consequências no prejuízo social e individual.

De forma geral, os impossibilitando de construírem relações e realizarem as

demais atividades do cotidiano. Entre as principais atribuições deste serviço, estão a
de acolhimento a toda população da comunidade de Vila Velha e região que atenda
os critérios citados anteriormente, atendimento individual e em grupos, diagnóstico
clínico, bem como a realização de oficinas no acompanhamento a seus usuários.

Seu trabalho parte da promoção em saúde mental, a partir formulação de

estratégias de cuidado, sob intervenções na forma de projetos terapêuticos
adequados às necessidades apresentadas por cada paciente. Outras inciativas
incluem a visitação domiciliar de alguns pacientes, bem como atividades
comunitárias que atendam os mesmos fins.

Por fim, cabe ao serviço auxiliar na supervisão e capacitação das equipes de

saúde básica, e também demais serviços de saúde mental conforme o
matriciamento previamente estabelecido no âmbito de seu território. Aos demais

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casos (considerados “leves”), o centro de atenção psicossocial também realiza o
encaminhamento à diferentes modalidades de cuidado em saúde.

Caso

O caso é de uma pessoa do sexo feminino, de 22 anos, que chega ao

atendimento com queixas relacionadas à tristeza e sentimentos de desvalor. Relata
perda de interesse nas atividades acadêmicas, culpa e cansaço diários, para
realização das tarefas. Informa que não possui pensamentos suicidas, e nega o uso
de substâncias psicoativas de qualquer.

Em seu histórico precedente, prevalece a narração de uma gravidez desejada

por parte da mãe, em paralelo a sentimentos de ansiedade, ocasionadas por
gestações que não evoluíram. Com relação a família mais próxima, residem em uma
pequena comunidade, sem muitas crianças para brincar.

Em razão disso, classifica sua infância como “socialmente isolada”. Seu

histórico escolar perfaz o de uma aluna mediana, sem motivação para maior
dedicação aos estudos. De forma semelhante, relata dificuldades no período em que
cursou ensino superior, especialmente no quesito de relacionamentos com os
colegas e amorosos em geral.

Sua má adaptação a estes diferentes contextos está igualmente presente nas

relações sociais como um todo, destacando a todo momento que não poderia ir
contra a vontade de seu pai, guardando todos estes sentimentos para si. Diante do
apresentado, relata dificuldades que comprometem os níveis comportamental
(abandono das atividades), psicofisiológico (cansaço), cognitivo (concentração e
pensamentos automáticos) e emocional, por sentimentos de tristeza, e culpa diários,
ocorridos no tempo dos três últimos meses.

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Prontuário Psicológico Orientado para o Problema (PPOP)

Local: Centro de Atenção Psicossocial (CAPS II)

Data do atendimento:15 de maio de 2022.

Nome da paciente: M.

Telefone de contato: (27) 9 9999 9999

Rede de apoio: mãe da paciente (sua acompanhante neste atendimento), pai e tia,
que moram na mesma casa.

Local e qualidade da residência: possui moradia alugada, compartilhada com

familiares, em comunidade mais afastada do centro da cidade. Mora em casa de
alvenaria, com condições de saneamento e habitação estáveis.

Benefícios empregatícios e sociais: no momento a paciente se encontra

desempregada, e afastada dos estudos. Não recebe benefícios de programas
sociais.

Principais problemas relatados: sentimentos de tristeza, desmotivação e culpa,

baixa concentração, cansaço físico. Problemas inativos (não relacionados em seu
relato verbal) são observados em sua postura corporal, condizentes com os
sentimentos relatados.

Estratégias de coping identificadas: evidencia momentos de choro, ciclos

semelhantes de pensamentos automáticos para falar de diferentes contextos
vivenciados. Em razão deste ser o primeiro contato com a paciente, demais
estratégias ainda estão sendo avaliadas, a fim de complementar quadro diagnóstico.

Descritores da dor atual: são visualmente perceptíveis os sentimentos de tristeza

que a paciente descreve, principalmente em sua postura corporal e semblante.

Descritor de compreensão sobre o quadro de saúde atual: embora tenha

buscado atendimento no CAPS por insistência da mãe (que a acompanha), informa
que compreende seu estado de saúde, e que necessita de ajuda profissional.

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Notas de Evolução RCPOP (SOAP)

Subjetivo: paciente busca atendimento sobre sentimentos de tristeza, culpa e

cansaço há pelo menos três meses, todos os dias. Informa prejuízo nas relações
sociais e bem-estar individual. Relaciona os contextos acadêmico, amoroso e
círculos de amizades como exemplo das dificuldades encontradas. Chega ao serviço
de saúde vestida adequadamente, apresentando asseio e autocuidado corporal
preservados.

Objetivo: durante avaliação inicial, observa-se verbalização e psicomotricidade

lentificadas, e postura corporal diminuída. Não se observam alterações senso
perceptivas relevantes, ausência de manifestação psicótica alucinatória ou presença
de delírios. Revela não ter ideais suicidas, o que é afirmado em seu discurso junto à
equipe de acolhimento. Apesar da manifestação de pensamentos automáticos em
seu relato inicial, mantém boa capacidade cognitiva para elucidação e transmissão
das informações.

Avaliação: possibilidade de critérios para diagnóstico de Transtorno Depressivo

Maior, com especificadores de melancolia, sem ideação suicida. Necessário
abordagem de familiares próximos, para melhor investigação de padrões parentais
de comportamento, e perspectivas associadas a fatores congênitos. Adverte-se para
a necessidade de apresentar mais detalhes de seu histórico anterior, que possam
dar assertividade necessária aos processos de diagnóstico e prognóstico, em
acompanhamento. Em atenção à futuras avaliações, é sugerida anamnese em
contexto médico clínico, sendo encaminhada ao clínico geral, dentro esta equipe
multidisciplinar de atendimento em saúde, para investigação de fatores congênitos e
fisiológicos no auxílio a obter melhor diagnóstico diferencial. Em relação ao ciclo
cognitivo de pensamentos identificado, é descartado o transtorno de adaptação, em
vista de atender critérios estabelecidos no Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais – DSM. Por sua conceitualização cognitiva, são identificados no
relato aspectos de vulnerabilidade nos quesitos de perfeccionismo, neuroticismo,
bem como fatores próprios das relações paterna e materna, primeiras vivências
escolares e consequente padrão para interações interperssoais.

Plano: em relação às dificuldades e problemas relatados, são visadas entrevista de

anamnese com psicólogo, para melhor elucidação. A partir de então, o planejamento

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terapêutico se dará em comum acordo com a paciente, inicialmente sem a
necessidade de encaminhamento à avaliação psiquiátrica para administração de
medicamentos. A abordagem escolhida nesse momento será desenvolvida em prol
do manejo de sintomas, por meio de técnicas específicas da Terapia Cognitivo
Comportamental – TCC, principalmente no registro de pensamentos disfuncionais,
iniciativas em psicoeducação e follow up. Havendo necessidade ou evolução do
quadro, no entanto, são previstas outras modalidades de tratamento, em
consequência da possível agudização dos sintomas, sempre fundamentados na
aliança terapêutica acordada.

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Referências

ALMEIDA, Fabrício Fernandes; CANTAL, Clara; COSTA JUNIOR, Áderson Luiz.

Prontuário psicológico orientado para o problema: um modelo em construção.
Psicologia: ciência e profissão, v. 28, n. 2, p. 430-442, 2008.

MIRANDA, Ana. Episódio depressivo maior: um estudo de caso. Portal

Psicologia PT. Artigo online. Disponível em <
https://www.psicologia.pt/artigos/textos/TL0404.pdf > Acesso em 15 de maio de
2022.