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 1. O que é esquizofrenia na infância?

Esquizofrenia – Definição

Trata-se de um transtorno mental crônico e grave que afeta o modo como

uma pessoa pensa, sente e se comporta. Provoca alterações no
comportamento, indiferença afetiva, pensamentos confusos e dificuldades para
se relacionar com pessoas. Pessoas com esquizofrenia podem parecer que
perderam o contato com a realidade. Embora a esquizofrenia não seja tão
comum como outros transtornos mentais, os sintomas podem ser muito
incapacitantes.
O termo esquizofrenia foi criado pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler em
1911, a partir das raízes gregas schizo (dividida) e phrene (mente) = mente
fendida.
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a esquizofrenia é uma
patologia psiquiátrica crônica, grave que leva a distorções no pensamento, no
comportamento, na percepção e emoções.
A esquizofrenia geralmente tem seu início no final da adolescência ou
início da fase adulta. Porém, a esquizofrenia de início precoce é definida como
o aparecimento de sintomas psicóticos específicos e prejuízos nas funções
adaptativas entre os 13 e os 17 anos. E a esquizofrenia de início muito
precoce aparece antes dos 13 anos de idade.
Os critérios diagnósticos para esquizofrenia em crianças são os mesmos
para a forma adulta, exceto que as crianças deixam de atingir os níveis
esperados de desempenho social e acadêmico.
 A imaturidade normal do desenvolvimento da linguagem e a separação
entre a realidade e a fantasia tornam difícil o diagnóstico da esquizofrenia em
crianças, principalmente, com idade abaixo dos sete anos.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a esquizofrenia é uma
patologia psiquiátrica crônica, grave que leva a distorções no pensamento, no
comportamento, na percepção e emoções. Geralmente tem seu início no final
da adolescência ou início da fase adulta.
Segundo informações da Associação Brasileira de Psiquiatria, a doença
tem predominância no sexo masculino e nem sempre é diagnosticada no seu
início. Existem os chamados ‘sintomas precoces’ que podem aparecer meses ou
anos antes da doença se exteriorizar – e em alguns dos casos esses sintomas
são confundidos com depressão ou outros tipos de transtornos de semelhantes
ao da esquizofrenia.
Para abordar a transmissão genética de doenças mentais, é inevitável ter
de diferenciar os aportes congênitos e ambientais na etiopatogenia dos
transtornos. Essa distinção, já difícil e polêmica para a psiquiatria de adultos, é
ainda mais difícil e polêmica na psiquiatria de crianças: qual a porcentagem da
doença a ser atribuída a fatores genéticos, congênitos, estruturais? E qual a
correspondente porcentagem, quanto resta a ser atribuído a fatores ambientais,
estresse familiar, maus tratos ou deficiência no vínculo primordial mãe-bebê?
Obviamente são respostas impossíveis de serem dadas com precisão. Cada
escola de pensamento, cada período de evolução da psicopatologia da infância
tem respondido mais ou menos a essas perguntas, seguindo a tendência do
momento.
Outra complicação na psiquiatria da infância é a própria nomenclatura, a
começar pelo termo psicose ou psicoses da infância: elas englobam ou não o
autismo e os transtornos globais do desenvolvimento? O estado atual dos
conhecimentos e as investigações em psicopatologia e nosografia das doenças
mentais em crianças aponta para uma clara distinção entre os transtornos
invasivos do desenvolvimento (TID), presentes desde o início (senão explícitos,
pelo menos latentes), e os transtornos psicóticos, que, assim como nos adultos,
representam uma quebra num funcionamento prévio.
Nos últimos decênios, vinha se travando uma discussão acirrada entre o
lado dito organicista e o lado psicanalítico, ou talvez psicodinâmico. De onde
provinham os sintomas tão peculiares e tão graves dessas crianças
ensimesmadas, alheias? De uma incapacidade fisiológica cerebral para se
comunicarem ou de uma rejeição psicológica, uma recusa ativa ao contato com
os outros? Do hardware ou do software? Nos últimos anos, essa discussão
perdeu o sentido, uma vez que se comprovou inegavelmente a causa genética
desse transtorno. Ou melhor, o padrão de herança familiar genético é que foi
comprovado, pois, enquanto não se localizar com precisão qual cromossomo e
qual(is) gene(s) está(ão) envolvido(s), ainda se estará investigando a causa
propriamente dita. O que se pode afirmar é que a causa NÃO é psicológica,
mesmo se a evolução, a patoplastia e a apresentação do quadro são únicas,
estas sim sendo "causadas" pelo ambiente psicológico.
Uma pesquisa da psiquiatra brasileira Mônica Zilbovicius sobre um grupo
de 21 crianças com autismo revelou uma "hipoperfusão bem localizada, no giro
temporal superior e no sulco temporal superior".
Na esquizofrenia, os fatores biológicos são primários, e os fatores
psicossociais têm influência muito importante. O componente genético é
comprovado por estudos de família, adoção e gêmeos. Atualmente, pesquisas
mais refinadas em biologia molecular e técnicas moleculares mapeiam os genes
que tornam os indivíduos suscetíveis à esquizofrenia18.
Os fatores de risco pré-natais e perinatais para a esquizofrenia são
pesquisados, tentando identificar os comprometimentos cerebrais no
neurodesenvolvimento. Complicações de gravidez e de parto, exposição pré-
natal a viroses e achados neuropatológicos, como anormalidades na
citoarquitetura, são comprovadamente associados a um maior risco de
desenvolver esquizofrenia. Assim, é consistente o achado de diminuição
volumétrica do cérebro, aumento dos ventrículos laterais, além de diminuição do
lobo temporal na região do hipocampo em pacientes esquizofrênicos adultos. As
alterações histopatológicas são sugestivas mais de disgenesia do que de
degeneração, como redução de neurônios corticais e periventriculares, ausência
de células de gliose e alteração da posição das células piramidais.
Quanto à neuroquímica, a principal teoria é a hipótese dopaminérgica,
uma vez que a maioria dos neurolépticos ou antipsicóticos são bloqueadores de
dopamina7; esta teoria sugere um aumento na atividade do sistema
dopaminérgico mesolímbico, importante na modulação da aquisição, motivação
e emoção.
Além da dopamina, outras substâncias biogênicas provavelmente
também estão envolvidas: a noradrenalina, a serotonina e outros neuropeptídeos
neurotransmissores. Estudos de neuroimagem com PET e SPECT apontam
receptores de neurotransmissores em diferentes regiões cerebrais, além de
confirmarem o bloqueio de receptores D2 pelos neurolépticos (talvez D4 com a
clozapina).
A abordagem pelo neurodesenvolvimento vem sendo mais estudada e
pode ser compreendida ao menos por dois aspectos: desenvolvimento normal
de início, submetido a uma lesão no período mais crítico do desenvolvimento
(trauma perinatal, infecção viral congênita), alterando a citoarquitetura; ou
desenvolvimento já de início alterado, não aparente nos primeiros anos e
evidenciado durante a maturação por algum fator estressor. Esta segunda
hipótese explica por que, dos indivíduos submetidos às mesmas condições
patogênicas, apenas aqueles com vulnerabilidade maior evoluem para
esquizofrenia.
Os raros estudos bioquímicos em crianças portadoras de esquizofrenia
são pouco conclusivos. Por exemplo, a comparação de níveis plasmáticos de
beta-endorfina imunorreativa em crianças autistas, esquizofrênicas e normais
não mostra alterações em crianças com esquizofrenia não tratada e mostra
aumento dos níveis de beta-endorfina em associação com a administração de
neurolépticos. Outro estudo comparou o metabolismo de catecolamina e a
dopamina-beta-hidroxilase plasmática, encontrando diferença significativa no
subgrupo dos pacientes com esquizofrenia - nível baixo de pDBH.
A neurobiologia da esquizofrenia de início na infância ainda precisa ser
melhor estudada, tanto para melhorar a definição e o entendimento da patologia
quanto para melhorar a abordagem terapêutica e o prognóstico.
 2. Diagnóstico e quadro clínico

Os critérios diagnósticos utilizados para esquizofrenia pela Associação

Americana de Psiquiatria (DSM-IV, 1994) e pela Classificação Internacional de
Doença da Organização Mundial da Saúde (CID-10, 1992) são bastante
semelhantes entre si, e ambos ressaltam sintomas equivalentes quando de início
na infância. Os critérios diagnósticos pelo DSM-IV para esquizofrenia. Para o
diagnóstico, são necessários pelo menos dois dos seguintes sintomas: delírios,
alucinações (sintomas positivos), discurso desorganizado, comportamento
grosseiramente desorganizado ou catatônico ou sintomas negativos (apatia
marcante, pobreza do discurso, embotamento ou incongruência de respostas
emocionais, retraimento social). Esses sintomas iniciais duram pelo menos 1
mês (ou menos se tratados com sucesso). É importante ressaltar que o
diagnóstico é evolutivo, sendo necessário um mínimo de 6 meses de doença,
incluindo a fase ativa.

A- Sintomas característicos: no mínimo dois dos seguintes quesitos, cada qual

presente por uma porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou
menos, se tratados com sucesso):
▪ delírios
▪ alucinações
▪ discurso desorganizado (por exemplo, frequente descarrilhamento ou
incoerência)
▪ comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
▪ sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia ou abulia
Nota: apenas um sintoma do critério A é necessário quando os delírios são
bizarros ou as alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento
ou os pensamentos da pessoa, ou de duas ou mais vozes conversando entre si.
B- Disfunção social/ocupacional: por uma porção significativa do tempo, áreas
importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou
cuidados pessoais estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do
início (ou, quando o início se dá na infância ou adolescência, incapacidade de
atingir o nível esperado de realização interpessoal, acadêmica ou profissional).

C- Duração: sinais contínuos da perturbação persistem pelo período mínimo de

6 meses. Este período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas
que satisfazem o critério A (isto é, sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos
de sintomas prodrômicos ou residuais. Os sinais da perturbação podem ser
manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas
relacionados no critério A, presentes de uma forma atenuada (por exemplo,
crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

D- Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno de humor: o

transtorno de humor com características psicóticas foram descartados, por que:
(1) nenhum episódio depressivo maior, maníaco ou misto ocorreu
concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou (2) se os episódios de humor
ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve com
relação à duração dos períodos ativo e residual.

E- Exclusão de substância/condição médica geral: a perturbação não se

deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, uma droga
de abuso, um medicamento) ou uma condição médica geral.

F- Relação com um transtorno global do desenvolvimento: se existe um

histórico de transtorno autista ou de outro transtorno de desenvolvimento, o
diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações
proeminentes também estão presentes pelo período mínimo de 1 mês (ou
menos, se tratados com sucesso).
Classificação do curso Longitudinal (pode ser aplicada apenas 1 ano após o
aparecimento inicial dos sintomas da fase ativa).
 O delírio é uma alteração do juízo de realidade, onde existem crenças
errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação equivocada de percepções
ou experiências. Seu conteúdo pode incluir temas de caráter persecutório,
referencial, somático, religioso ou grandioso. Os delírios bizarros são
considerados especialmente característicos da esquizofrenia 7.
As alucinações são alterações da sensopercepção que podem ocorrer
em qualquer modalidade sensorial (auditiva, visual, olfativa, gustativa e tátil).
Alucinação é a percepção clara e definida de um objeto (voz, ruído, imagem)
sem a presença do objeto estimulante real. A alucinação auditiva é mais comum
e é percebida como uma voz distinta do pensamento do próprio paciente.
A desorganização do pensamento pode acontecer nas situações em
que o paciente salta de um assunto para outro; as respostas não estão
relacionadas com as perguntas e o discurso geralmente é incompreensível.
Com relação ao comportamento amplamente desorganizado, podem
aparecer dificuldades no desempenho da vida diária, tais como preparar as
refeições ou manter a higiene e a aparência pode ser de acentuado desleixo6.
Essa alteração chama a atenção dos pais, pois geralmente a criança já tinha
alcançado essa fase de autonomia.
O afeto embotado ou inadequado é uma das características marcantes
dos pacientes com esquizofrenia em qualquer idade. É difícil notar ressonância
afetiva, normalmente se percebe um distanciamento afetivo com sorriso ou
expressão facial tola na ausência de um estímulo adequado.
O diagnóstico de esquizofrenia na infância envolve a exclusão de outros
distúrbios de saúde mental e a determinação de que os sintomas não são
devidos ao abuso de substância, medicação ou uma condição clínica.
O processo de diagnóstico pode envolver: Exame físico. Isso pode ser feito
para ajudar a excluir outros problemas que possam estar causando sintomas e
para verificar se há complicações relacionadas. Testes e exames. Estes
podem incluir testes que ajudam a excluir condições com sintomas
semelhantes, e triagem de álcool e drogas. O médico também pode solicitar
estudos de imagem, como uma ressonância magnética ou tomografia
computadorizada.
Avaliação psicológica. Isso inclui observação de aparência e
comportamento, perguntando sobre pensamentos, sentimentos e padrões de
comportamento, incluindo quaisquer pensamentos de autoagressão ou
prejudicar outros, avaliando a capacidade de pensar e funcionar em um nível
adequado à idade e avaliar humor, ansiedade e possíveis sintomas psicóticos.
Isto também inclui uma discussão da família e da história pessoal.

2.1 Diagnóstico diferencial

Quando se suspeitar de um diagnóstico de esquizofrenia na infância, é

sempre importante ter em mente alguns pontos. O primeiro é a idade de início
do quadro, lembrando que a esquizofrenia é um quadro evolutivo e tem uma
história prévia aparentemente normal. São extremamente raros os quadros
iniciados antes dos 7 anos de idade. Outro ponto importante é o histórico familiar,
onde com frequência se observam outros indivíduos afetados. Não é um
diagnóstico simples e pode ser difícil de diferenciar de outros quadros,
principalmente o transtorno afetivo bipolar, sendo necessárias, muitas vezes,
reavaliações ao longo do tempo.

2.2 Transtornos do humor

O transtorno afetivo bipolar na infância com frequência tem uma

apresentação muito semelhante às psicoses infantis. O quadro de mania do
transtorno afetivo bipolar na infância muitas vezes se apresenta com delírios e
alucinações, o que confunde seu diagnóstico. Aproximadamente metade dos
pacientes com transtorno bipolar com início na adolescência teve erroneamente
o diagnóstico de esquizofrenia no passado, revelando grande dificuldade deste
diagnóstico na infância e adolescência. Com o tratamento medicamentoso da
mania, o quadro tende a remitir, e aparentemente não se observa "defeito" após
esse episódio. Normalmente, na esquizofrenia, após o quadro psicótico, o
indivíduo tende a apresentar certos prejuízos, como déficit no contato social e
diminuição da volição - os chamados sintomas negativos da doença.

2.3 Transtorno global do desenvolvimento (autismo infantil/síndrome de

Asperger)
 O autismo infantil é uma entidade distinta da esquizofrenia com início na
infância, não apenas por questões conceituais, mas também com base na
fenomenologia, genética, correlações biológicas e quadros neurológicos
associados, que o distinguem da esquizofrenia. Normalmente, o diagnóstico é
estabelecido por volta dos 3 anos de idade, apesar de se poder concluí-lo antes
dessa idade. De um modo geral, não é difícil diferenciar as duas entidades, uma
vez que, na esquizofrenia, as crianças não apresentam as anormalidades de fala
encontradas no autismo, como ausência de fala ou fala sem papel de
comunicação. Talvez a maior dificuldade no diagnóstico diferencial seja com
relação aos adolescentes autistas de melhor funcionamento ou com síndrome
de Asperger (a cognição nesses casos não está muito comprometida), onde a
presença de linguagem e o processo de pensamento podem ser confundidos
com quadros delirantes. Entretanto, outros sintomas presentes no paciente
autista desde os primeiros anos de vida o distinguem da esquizofrenia.

2.4 Quadros orgânicos

É de extrema importância que as psicoses funcionais sejam diferenciadas

dos quadros orgânicos, sendo muitas vezes necessária uma investigação
maciça de possíveis causas, que incluem não só uma história clínica detalhada
e exame físico, mas muitas vezes também exames laboratoriais e de imagem.
O delirium (diferentemente de delírio) é um quadro confusional orgânico agudo
que se caracteriza por déficit de atenção, confusão, flutuações no estado de
consciência ao longo do dia, muitas vezes com alucinações, ilusões e, às vezes,
episódios de agitação psicomotora. De um modo geral, o quadro tem início
agudo e, muitas vezes, quando instalado, é confundido com quadro psicótico. As
causas de delirium são amplas, necessitando de ampla investigação clínica. Em
um número significativo de casos, não se encontra um fator causal para o
delirium, o que não afasta uma etiologia orgânica. É um quadro grave, muitas
vezes podendo levar o indivíduo à morte. Uma vez corrigida a causa, há
remissão do quadro, podendo o indivíduo retornar ao estado normal ou ficar com
algum déficit cognitivo ou outra sequela. As causas dos são bastante variadas:
quadros confusionais pós-ictais das epilepsias, lesões no sistema nervoso
central (tumores, traumatismos, malformações, outros), doenças degenerativas
(coréia de Huntington, distúrbios de depósito de lipídios), distúrbios metabólicos
(endocrinopatias, doença de Wilson), tóxicos (abuso de anfetaminas, cocaína,
alucinógenos, fenciclidina e solventes, cada vez mais frequentes em nosso
meio), além do uso de medicações, como os corticosteroides e os
anticolinérgicos, e intoxicação por metais pesados. Doenças infecciosas, como
meningite, encefalite e a infecção pelo vírus HIV, também devem ser
descartadas9. Os quadros demenciais na infância, que poderiam ser confundidos
com a esquizofrenia, são extremamente raros; além do mais, quando ocorrem,
são acompanhados por marcado declínio intelectual e alterações neurológicas.

2.5 Transtornos do comportamento, quadros emocionais e dissociativos

Crianças com problemas de comportamento ou emocionais graves

algumas vezes apresentam atitudes que parecem pouco adequadas ou mesmo
bizarras aos nossos olhos, as quais são descritas como "sintomas psicóticos".
Quando comparadas às psicoses infantis, não se observam delírios ou
alucinações. Normalmente, os comportamentos da criança estão associados a
questões emocionais sérias, que requerem uma investigação psicodinâmica
cuidadosa, algumas vezes envolvendo questões de abuso ou negligência contra
a criança. A abordagem nesses casos muitas vezes exige da equipe de saúde
atitudes no sentido de proteger a criança.

2.6 Transtornos de comunicação

Crianças com distúrbios da fala e linguagem podem parecer ter alterações
no pensamento e, com isso, ser confundidas com crianças psicóticas. Uma
avaliação cuidadosa mostra que não há alterações no conteúdo do pensamento,
e outros sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, estão ausentes.
Outros fatores que muitas vezes confundem esses quadros são as alterações de
comportamento associadas.

2.7 Outras psicoses

A esquizofrenia na infância se diferencia das demais psicoses por ter um

caráter mais crônico e com maior comprometimento não só intelectual, mas em
diversas áreas. De um modo geral, as psicoses reativas ou psicogênicas têm
uma resposta bastante favorável e rápida à medicação. Um fator estressor é
facilmente observado nessas crianças. As psicoses reativas têm sido descritas
com maior frequência em países em desenvolvimento ou em imigrantes, onde
os fatores externos favorecem o desenvolvimento da psicose.

2.8 Outros quadros

Os transtornos de personalidade são entidades diagnósticas que

praticamente só são utilizadas na população adulta, uma vez que, sendo a
criança um ser em desenvolvimento, ainda não possui as estruturas de
personalidade totalmente formadas. Entretanto, alguns transtornos de
personalidade, como o transtorno de personalidade antissocial, têm como
requisito uma história de transtorno de conduta anterior aos 15 anos. Na
verdade, o que parece é que os transtornos de personalidade se iniciam na
infância e se estendem até a idade adulta, sendo o continuum de uma mesma
entidade. Sob esses aspectos, os transtornos de personalidades, esquizoide,
esquizotípica e paranoide seriam quadros importantes no diagnóstico diferencial
da esquizofrenia na infância.

2.9 Curso e prognóstico

O curso da esquizofrenia é bastante variado e influenciado por diversos

fatores, como idade de início, tipo de esquizofrenia, gênero, além de fatores
individuais e ambientais que podem interferir em seu prognóstico. Normalmente,
o curso da doença é flutuante, inicialmente com uma fase prodrômica, seguida
por uma fase ativa, de crise, com sintomatologia variada, onde normalmente é
feito o diagnóstico. Com a evolução, episódios de crise, recuperação e fase
residual são observados. Na esquizofrenia, normalmente após a estabilização
da crise, o indivíduo não volta ao estado anterior; geralmente se percebe alguma
alteração na afetividade e no pragmatismo: o chamado "defeito" pós-crise.
O prognóstico da doença é reservado, apesar de as novas terapêuticas
farmacológicas terem favorecido muito uma melhora da doença. Fatores de um
melhor prognóstico são: início tardio, fator precipitante claro, início agudo,
antecedente social favorável, como trabalho e relacionamentos interpessoais,
presença de sintomas depressivos, ser casado (o que claramente não se aplica
aqui), sintomas positivos (delírios e alucinações) e suporte familiar e social
favorável. Fatores de um pior prognóstico seriam: início precoce, não existência
de fatores precipitantes, fatores pré mórbidos, como má adaptação social e no
trabalho, comportamentos autísticos, sintomas negativos, pouco suporte familiar
e social, não remissão no período de 3 anos, muitas recaídas. A esquizofrenia
na infância acaba tendo um pior prognóstico principalmente pelo início precoce
e pela predominância de sintomas negativos.

2.10 Exames complementares

A utilização de exames complementares para o diagnóstico de esquizofrenia

não se faz necessária, a menos como exclusão de causa orgânica. O diagnóstico
é eminentemente clínico, de acordo com a sintomatologia apresentada e sua
evolução. Os estudos por imagem têm sua importância, não diagnóstica, mas
sim pela propriedade de uma maior compreensão de estruturas cerebrais
envolvidas na doença. Estudos através de tomografia computadorizada de
crânio têm revelado uma dilatação de ventrículos consequente a uma redução
do parênquima cerebral em alguns pacientes. Esses mesmos achados têm sido
encontrados em crianças, já evidenciando o comprometimento e também a
gravidade de áreas cerebrais atingidas. Estudos utilizando ressonância
magnética têm revelado diferenças no volume de áreas do lobo temporal e
parietal em adultos com esquizofrenia, especialmente redução na porção
anterior do complexo amígdala-hipocampo, mais notadamente no lado
esquerdo. Essas alterações não são observadas nas crianças e parece que
começam a surgir com a adolescência.

3. Características Clínicas

Normalmente, as crianças com esquizofrenia passam a se desinteressar

pelas atividades realizadas anteriormente, acompanhadas de isolamento. No
início, o quadro é facilmente confundido com depressão, pois a criança torna-
se retraída, perde o interesse pelas atividades habituais e passa a apresentar
distorções do pensamento e da percepção.
Como ocorre com os adultos, a criança pode ter alucinações, delírios e
paranoia, temendo que as outras pessoas estejam maquinando para lhe causar
danos ou que estejam controlando seus pensamentos. A criança
esquizofrênica também pode apresentar contenção das emoções, nem a sua
voz nem suas expressões faciais alteram-se em resposta a situações
emocionais. Eventos que normalmente provocam o riso ou o choro podem não
produzir qualquer resposta.
O início do quadro da esquizofrenia na infância costuma ser lento, podendo
levar meses ou anos para se chegar ao diagnóstico devido à interpretação da
alteração do comportamento como período de transição entre as fases normais
do desenvolvimento ou como consequência de algum acontecimento marcante.
Quando os sinais e sintomas estão presentes, como os delírios e as
alucinações, com queda no rendimento escolar, insônia, agitação,
agressividade o diagnóstico é mais evidente. As crianças com esquizofrenia
podem ter risos inadequados ou chorar sem serem capazes de explicar o
motivo.

3.1 Epidemiologia

As pesquisas demonstram que aproximadamente 1% da população é

afetada pela esquizofrenia. Os estudos sobre a hereditariedade ou a genética da
esquizofrenia não têm sido totalmente conclusivos, mas está comprovado que o
fator de risco é influenciado pela presença da patologia em parentes diretos. A
prevalência de esquizofrenia entre os pais de crianças afetadas é cerca de 8%.
Estima-se que 0,1 a 1% dos casos de esquizofrenia tenha iniciado antes dos dez
anos de idade e cerca de 4% antes dos 15 anos.
Os meninos parecem ter leve preponderância entre as crianças com
esquizofrenia, com uma razão estimada de 1,67 meninos para cada menina.
Alguns diagnósticos em psiquiatria infantil não são muito precisos. Uma vez que
a criança é um ser em desenvolvimento, esses quadros só irão se configurar
mais claramente ao longo dos anos.
 3.2 Estudos genéticos

Os componentes genéticos estão entre os mais importantes elementos

desta rede, sendo que distintas alterações devem ocorrer no genoma para que
a doença se estabeleça. Acredita-se que essas alterações produzam um
significativo desequilíbrio de certas vias fisiológicas, que por sua vez
desencadeiam o processo patológico.
As similares taxas mundiais de prevalência da esquizofrenia, além da
similaridade de sintomas e evolução clínica nas diversas populações, sugerem
fortemente que a esquizofrenia não resulte de determinados padrões ambientais
ou étnicos.
O envolvimento de componentes genéticos é fortemente sugerido
principalmente por estudos que investigam o padrão de herança da doença,
incluindo gêmeos, pais e filhos afetados, e estudos de famílias completas. A taxa
de concordância para esquizofrenia é da ordem de 41 a 65% entre gêmeos
monozigóticos e de 0 a 28% entre gêmeos dizigóticos.
As buscas de marcadores biológicos – principalmente alterações
genômicas, alterações de expressão gênica ou alterações na atividade ou na
expressão de proteínas – que possam determinar o desenvolvimento da doença
ou mesmo apontar caminhos que possam elucidar a sua patogênese, têm sido
o alvo principal de diversos grupos de pesquisa nos últimos anos.
Apesar da evidência da importância de fatores genéticos, mudanças na estrutura
cerebral e vias neuroquímicas, ainda não é possível saber exatamente qual é a
causa da esquizofrenia.

3.3 Estudos bioquímicos

O sistema dopaminérgico consiste principalmente de três vias:

nigroestriatal, mesolímbico e mesocortical, e tuberoinfundibular. Há também
vários tipos de receptores dopaminérgicos, com diferentes localizações
cerebrais. São conhecidos os receptores D1, D2, D3, D4 e D5; sabe-se que os
antipsicóticos atuam de modo indiferenciado nos diversos receptores e sua
administração por tempo prolongado (3 a 4 semanas) leva a uma diminuição do
ritmo de atividade, fenômeno conhecido por bloqueio de despolarização. Esse
fenômeno ocorre nos sistemas nigroestriatal e mesolímbico. Assim é possível
inferir que a atividade excessiva de alguns sistemas dopaminérgicos ocorre na
esquizofrenia.

3.4 Estudos do neurodesenvolvimento

Os fatores de risco pré-natais e perinatais para a esquizofrenia são

pesquisados tentando identificar os comprometimentos cerebrais no
neurodesenvolvimento. Complicações de gravidez e de parto, exposição pré-
natal a viroses e achados neuropatológicos, como anormalidades na
citoarquitetura, são comprovadamente associados a um maior risco de
desenvolver esquizofrenia. Assim, é consistente o achado de diminuição
volumétrica do cérebro, aumento dos ventrículos laterais, além de diminuição do
lobo temporal na região do hipocampo em pacientes esquizofrênicos adultos. As
alterações histopatológicas são sugestivas mais de disginesia do que de
degeneração, como redução de neurônios corticais e periventriculares, ausência
de células de gliose e alteração da posição das células piramidais.
Além da dopamina, outras substâncias biogênicas provavelmente
também estão envolvidas: a noradrenalina, a serotonina e outros neuropeptídeos
neurotransmissores. Estudos de neuroimagem com PET e SPECT apontam
receptores de neurotransmissores em diferentes regiões cerebrais, além de
confirmarem o bloqueio de receptores D2 pelos neurolépticos.
A neurobiologia da esquizofrenia de início na infância ainda precisa ser
melhor estudada, tanto para melhorar a definição e o entendimento da patologia
quanto para melhorar a abordagem terapêutica e o prognóstico.

4. Tipos de Esquizofrenia

Esquizofrenia simples: A esquizofrenia simples apresenta mudanças na

personalidade. O paciente prefere ficar isolado – o que inibi seu convívio social
–, é disperso aos acontecimentos do dia a dia e insensível no que diz respeito a
afetos.
Esquizofrenia paranoide: O isolamento social também está presente na
esquizofrenia paranoide – ou paranoica, como é conhecida. O portador da
doença enfrenta problemas como falas confusas, falta de emoção e tende a
achar que está sendo perseguido por pessoas ou espíritos.

Esquizofrenia desorganizada: Conhecida também como ‘esquizofrenia

hebefrênica’, esse tipo é caracterizado por um comportamento mais infantil,
respostas emocionais descabidas e pensamentos sem nexo.

Esquizofrenia catatônica: O paciente diagnosticado com esquizofrenia

catatônica mostra um quadro de apatia. Pode ficar na mesma posição por horas,
causando também a redução da atividade motora.

Esquizofrenia residual: Existe a alteração no comportamento, nas emoções e

no convívio social, mas não na frequência dos demais tipos.

Esquizofrenia indiferenciada: Pacientes que não se enquadram perfeitamente

em um dos tipos de esquizofrenia, contudo, podem desenvolver algumas das
características citadas acima.

4.1 Subtipos de esquizofrenia

Podemos subdividir a esquizofrenia em cinco tipos, de acordo com a

sintomatologia predominante na ocasião da avaliação. São eles: tipo paranoide,
desorganizado ou hebefrênico, catatônico, indiferenciado ou simples e tipo
residual8,13. A esquizofrenia paranoide é o tipo mais comum; no quadro clínico,
predominam delírios e alucinações, além da perturbação do afeto e
pragmatismo. No tipo desorganizado ou hebefrênico, a característica principal é
a desorganização do pensamento; o discurso é incoerente, as associações de
ideias são ilógicas; o prognóstico é ruim, principalmente pelo rápido
desenvolvimento de sintomas negativos, como embotamento afetivo e perda da
volição. A forma catatônica se caracteriza pelos sintomas psicomotores
proeminentes, que podem se alternar, como hipercinesia, estupor ou obediência
automática e negativismo. Atitudes e posturas forçadas podem ser mantidas por
longos períodos, e episódios de agitação extrema podem ocorrer. Por razões
desconhecidas, esta forma de esquizofrenia tem sido pouco vista nos dias atuais.
A forma indiferenciada é a mais complicada de ser caracterizada; o quadro
preenche critérios para esquizofrenia, mas não satisfaz os critérios para o tipo
paranoide, desorganizado ou catatônico. Muitas vezes, esta forma de
esquizofrenia é confundida com transtorno de personalidade. O tipo residual é a
forma crônica da doença, onde se percebe uma progressão clara dos sintomas
psicóticos da esquizofrenia; no estágio mais tardio, há predominância de
sintomas negativos.

5. Quando consultar um médico

Pode ser difícil saber como lidar com mudanças comportamentais vagas.
O professor ou outro profissional da escola pode alertar para mudanças no
comportamento da criança.
Procurar aconselhamento médico se a criança:

• Tiver atrasos de desenvolvimento em comparação com outros irmãos ou

colegas;
• Parar de realizar atividades diárias, como tomar banho ou vestir-se;
•Não quiser mais se socializar;
•Estiver apresentando um baixo desempenho acadêmico;
•Apresentar estranhos rituais alimentares;
•Demonstrar excessiva suspeita dos outros;
• Mostrar uma falta de emoção ou mostra emoções inadequadas para a
situação;
•Apresentar ideias e medos estranhos;
•Confundir sonhos ou programas da televisão para a realidade;
•Apresentar ideias, comportamento ou fala estranhos;
• Tiver comportamento violento ou agressivo ou agitação.

Estes sinais e sintomas gerais não significam necessariamente que o

seu filho tem esquizofrenia na infância. Poderiam indicar uma fase, outro
transtorno de saúde mental, como depressão ou um transtorno de ansiedade,
ou uma condição médica. Procure atendimento médico o mais rápido possível
se tiver dúvidas sobre o comportamento ou desenvolvimento da criança.

Pensamentos suicidas e comportamento

Pensamentos suicidas e comportamento são comuns entre as pessoas

com esquizofrenia. Se você tem uma criança ou adolescente que está em
perigo de tentar suicídio ou fez uma tentativa de suicídio, certifique-se que
alguém permanece com ele ou ela, e busque atendimento médico.

Causas

Não se sabe o que causa a esquizofrenia na infância, mas pensa-se que

ela se desenvolve da mesma forma que a esquizofrenia adulta. Os
pesquisadores acreditam que uma combinação de genética, química cerebral
e meio ambiente contribui para o desenvolvimento da doença. Não está claro
por que a esquizofrenia começa tão cedo na vida de alguns e não de outros.
Problemas com certos produtos químicos cerebrais naturais, incluindo
neurotransmissores chamados dopamina e glutamato, podem contribuir para a
esquizofrenia. Estudos de neuroimagem mostram diferenças na estrutura
cerebral e no sistema nervoso central de pessoas com esquizofrenia. Enquanto
os pesquisadores não estão certos sobre o significado dessas mudanças, eles
indicam que a esquizofrenia é uma doença cerebral.

Fatores de Risco

Embora a causa precisa da esquizofrenia não seja conhecida, certos

fatores parecem aumentar o risco de desenvolver ou desencadear
esquizofrenia, incluindo:
• Ter histórico familiar de esquizofrenia;
• Aumento da ativação do sistema imunológico, como a inflamação ou doenças
autoimunes;
• Idade avançada do pai;
• Algumas complicações da gravidez e do nascimento, tais como a desnutrição
ou a exposição às toxinas ou aos vírus que podem afetar o desenvolvimento
do cérebro;
• Tomar drogas psicoativas ou psicoativas (alterando a mente) durante a
adolescência.

Complicações

Se não tratada adequadamente, a esquizofrenia na infância pode resultar em

graves problemas emocionais, comportamentais e de saúde. Complicações
associadas à esquizofrenia podem ocorrer na infância ou mais tarde, tais como:
• Suicídio, tentativas de suicídio e pensamentos de suicídio;
• Auto ferimento;
• Transtornos de ansiedade, transtornos de pânico e transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC);
• Depressão;
• Abuso de álcool ou outras drogas, incluindo tabaco;
• Conflitos familiares;
• Incapacidade de viver de forma independente, frequentar a escola ou
trabalhar;
• Isolamento social;
• Saúde e problemas médicos;
• Problemas legais e financeiros e falta de moradia;
• Comportamento agressivo, embora raro.

6. Tratamento e Terapia

Embora não exista cura para a esquizofrenia, muitas pessoas com essa
doença podem levar uma vida produtiva e satisfatória com o tratamento
adequado. A recuperação é possível através de uma variedade de serviços,
incluindo programas de medicação e reabilitação. A reabilitação pode ajudar
uma pessoa a recuperar a confiança e as habilidades necessárias para viver
uma vida produtiva e independente na sociedade.
 O portador de esquizofrenia é incapaz de avaliar seu próprio comportamento.
Neste caso, pessoas próximas ao paciente são quem identificam os sintomas e
procuram ajuda médica.
Com acompanhamento de um psicólogo, psiquiatra e medicamentos é
possível que a frequencia das crises diminuam e o paciente consiga viver de
maneira mãos tranquila. O acompanhamento de um especialista é
indispensável.
Como as causas ainda são desconhecidas, os tratamentos se concentram
na eliminação dos sintomas da doença. Os tratamentos incluem:
O tratamento das psicoses está voltado para duas vertentes: farmacológica e
socioeducativa. A base do tratamento farmacológico restringe-se aos
neurolépticos ou antipsicóticos. A eficácia dessas drogas sobre as psicoses tem
sido demonstrada em vários trabalhos. Infelizmente, os estudos dessas drogas
na infância são em número infinitamente menor que em adultos. Por uma série
de razões, as pesquisas com os neurolépticos iniciam-se na população adulta, e
somente após alguns anos essas drogas são autorizadas para uso na infância.
Nos últimos anos, tem surgido um número importante de neurolépticos
(atípicos) com eficácia comprovada e menores efeitos adversos, porém sua
utilização no tratamento das psicoses infantis ainda é restrita. O haloperidol, uma
droga já utilizada há vários anos, continua sendo uma boa escolha para o
tratamento das psicoses infantis (dose de 0,02 a 0,12 mg/kg/dia) 9. Apesar de
terem efeitos colaterais, como sintomas extrapiramidais e acatisia, estes são
facilmente controlados, e são drogas extremamente seguras. Outra boa opção
seria a risperidona, que apresenta um risco de discinesia tardia bem inferior ao
haloperidol. A olanzapina também tem sido utilizada no tratamento das psicoses
infantis, com boa resposta.

Existem dois tipos principais de medicação antipsicótica:

Os antipsicóticos típicos (“convencionais”) controlam efetivamente os sintomas

“positivos”, como alucinações, delírios e confusão da esquizofrenia. Alguns
antipsicóticos típicos são:

• Clorpromazina (Thorazine)
 • Haloperidol (Haldol)
• Mesoridazina (Serentil)
• Perfenazina (Trilafon)
• Flufenazina (Proxlixina)
• Tioridazina (Mellaril)
• Thiothixene (Navane)
• Trifluoperazina (Stelazine)

Os antipsicóticos atípicos (“de nova geração”) tratam os sintomas positivos e

negativos da esquizofrenia, frequentemente com menos efeitos colaterais.
Alguns antipsicóticos atípicos são:

• Aripiprazol (Abilify, Aristada)

• Asenapina (Saphris)
• Brexpiprazol (Rexulti)
• Cariprazina (Vraylar)
• Clozapina (Clozaril, FazaClo, Versacloz)
• Iloperidona (Fanapt)
• Lurasidona (Latuda)
• Olanzapina (Zyprexa)
• Paliperidona (Invega)
• Quetiapina (Seroquel)
• Risperidona (Risperdal)
• Ziprasidona (Geodon)

Uma terceira categoria menor de drogas usadas para tratar a esquizofrenia

é conhecida como “agentes antipsicóticos diversos”. Os agentes antipsicóticos
diversos funcionam de maneira diferente dos medicamentos antipsicóticos
típicos ou atípicos. A loxapina (Adasuve, Loxitane) é um desses antipsicóticos
diversos e é usada para tratar a agitação em pessoas com esquizofrenia.
Os efeitos colaterais são comuns com drogas antipsicóticas. Eles variam de
efeitos colaterais leves, como boca seca, visão turva, constipação, sonolência e
tontura que geralmente desaparecem depois de algumas semanas para efeitos
colaterais mais graves, como problemas com o controle muscular, estimulação,
tremores e carrapatos faciais. A nova geração de drogas tem menos efeitos
colaterais. No entanto, é importante conversar com seu psiquiatra antes de fazer
qualquer alteração na medicação, pois muitos efeitos colaterais podem ser
controlados.

Abordagem psicossocial

Na literatura não existem trabalhos mostrando que determinadas técnicas

psicoterápicas são efetivas no tratamento da esquizofrenia na infância 9. Parece
que ações socioeducativas voltadas ao funcionamento da família, soluções de
problemas e habilidades de comunicação têm sido mais efetivas na diminuição
das crises. No nosso meio, o tratamento desses casos em nível de hospital/dia
(HD) tem mostrado uma evolução mais favorável. De um modo geral, a criança
permanece no HD cerca de duas a cinco vezes por semana, por meio período,
onde é assistida por uma equipe multidisciplinar. A família também participa de
algumas atividades, onde é realizado um trabalho de orientação sobre a doença
e muitas vezes tenta-se abordar possíveis fatores dinâmicos que possam
interferir no quadro.

Orientação familiar e terapia familiar

A presença de uma criança doente em uma família quase que

inevitavelmente acaba levando a um desequilíbrio nas relações familiares,
principalmente quando se trata de doença mental. Muitas vezes, um ser doente
acaba mobilizando sentimentos variados, como culpa, raiva, medo, vergonha,
fracasso, entre outros, os quais necessitam ser trabalhados. Em algumas
situações, uma orientação familiar pode solucionar o problema. Entretanto, nas
famílias onde as relações já eram conflituosas, o surgimento de uma criança
doente somente favorece a rede de problemas já existente, e a criança não tem
a possibilidade de mudanças, sendo necessário um processo de terapia de
família com o objetivo de uma melhor compreensão e solução desses conflitos.
Hoje, muitas pessoas com diagnóstico de esquizofrenia vão à escola, trabalham,
casam-se e têm filhos. O ganhador do Prêmio Nobel de Matemática de 1994,
John Nash, viveu com esquizofrenia por trinta anos. Proporcionando um
ambiente acolhedor, medicação apropriada, tratamento e incentivo, podemos
capacitar pessoas com esquizofrenia a serem membros produtivos de nossa
comunidade.
Contudo, representações negativas de pessoas com esquizofrenia na
televisão, cinema e outros meios de comunicação, continuam a perpetuar o
estigma e piorar ainda mais a discriminação.
Como disse uma paciente, "Quando você é hospitalizado por causa de uma
perna quebrada, as pessoas lhe mandam flores ou vão visitá-lo. Mas se você for
internado por causa de uma doença mental, as pessoas não mandam flores, e
não visitam você."
Muitos pacientes relatam que o apoio consistente de pais, amigos, profissionais
de saúde ou professores, foi um fator importante em sua reabilitação.

Temos aqui alguns depoimentos de pessoas que sofreram discriminação:

"Uma noite a polícia me parou para verificar a placa de meu carro. Estava escuro.
As luzes estavam piscando. Eu estava apavorada e tremendo. Quando o policial
se aproximou de meu carro, eu estava tão assustada que não conseguia falar.
Ele me acusou de não colaborar. Eu tentei dizer que sofria de esquizofrenia. ‘O
que isso tem a ver?’ respondeu ele."

Elizabeth Anderson
Professora
Vocalista
Casada por cinco anos
Diagnóstico de esquizofrenia há três anos

"Eu estava grávida quando recebi o diagnóstico de esquizofrenia. Os pais de

meus amigos perguntaram: ‘Quando será o aborto?’"

Michele Miserelli
Mãe
Diagnóstico de esquizofrenia em 1988
Porta-voz da Sociedade de Esquizofrenia do Canadá
Hoje já ouvimos vozes de esperança
"Eu tinha acabado de me graduar em Inglês quando recebi o diagnóstico de
esquizofrenia há dezoito anos atrás. Durante muito tempo eu não conseguia me
concentrar o suficiente para ler. Mas com minha nova medicação, posso ler
novamente. Toco violão e adoro violoncello."

Elizabeth MacDonell
Grau de Bacharel em literatura inglesa
Toca violão em uma orquestra local
Viveu com esquizofrenia por 18 ano

O que você pode fazer?

• Cuidado com as palavras que você usa. "Louco", "maluco", "psicopata",

são palavras que ferem.
• Ajude a conscientizar os outros de como nossas palavras e atitudes
machucam. Não ria de piadas cruéis. Faça com que os outros saibam que
a ignorância dói.
• Ajude pessoas que possam estar sofrendo dos sintomas iniciais de uma
doença mental.
• Participe. Ligue para seu grupo local de Apoio à Esquizofrenia. Se não
houver um em sua comunidade, ou se desejar mais informações sobre o
Programa Mundial de Combate ao Estigma e à Discriminação (Worldwide
Program to Fight Stigma and Discrimination), entre em contato com a
Associação Mundial de Psiquiatria (WPA) – por telefone, fax, ou e-mail –
para receber informações sobre programas nacionais em seu país.

Psicoterapia na esquizofrenia

A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico,

associado ao tratamento farmacológico, na recuperação e na reabilitação do
indivíduo esquizofrênico. Por meio de abordagens educativas, suportivas,
interpessoais ou dinâmicas, visa-se recuperar o indivíduo no nível psíquico,
interpessoal e social.

Objetivos da psicoterapia

Encontram-se resumidos a seguir os objetivos comuns, levantados por

vários autores, que podem ser atingidos na psicoterapia de um paciente com
diagnóstico de esquizofrenia:

1. Oferecer continência e suporte.

2. Oferecer informações sobre a doença e modos de lidar com ela.
3. Restabelecer o contato com a realidade. O paciente deve ser capaz de
reconhecer experiências reais e diferenciá-las das alucinatórias ou delirantes.
Isso pode ser alcançado por meio do teste de realidade, feito pela intervenção
direta do terapeuta ou pelos próprios pacientes no caso da psicoterapia de grupo.
4. Integrar a experiência psicótica no contexto de vida do paciente, ou seja, dar
um sentido à experiência psicótica.
5. Identificar fatores estressores e instrumentalizar o paciente a lidar com os
eventos da vida. Os fatores desencadeantes de crises estão intimamente
relacionados com as recaídas e o prognóstico da doença. Discutir formas de
suportar, modificar ou compreender melhor as situações vividas pelos pacientes
podem ajudá-los a ter uma melhor evolução na sua doença. Algumas estratégias
usadas são a busca de solução de problemas e o planejamento de metas,
conseguidas pela orientação direta do terapeuta ou por discussões grupais.
6. Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer e lidar com
diferentes sensações e sentimentos.
7. Crescimento emocional associado à mudança nos padrões de
comportamento, resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptação
social fora do setting terapêutico.
8. Conquista de maior autonomia e independência. Aumentando-se a
capacidade de gerenciar a própria vida, melhora-se também a autoestima.
9. Diminuição do isolamento. Outro sintoma proeminente nos pacientes
esquizofrênicos é o autismo. Em geral, esses pacientes apresentam pouca
possibilidade de troca e de registro de experiências negativas no contato com as
pessoas – geralmente paranoides. A oportunidade de experimentarem contatos
positivos, individualmente ou em grupo, pode possibilitar a diminuição do
autismo.
10. Observação dos pacientes. Pode-se observar, durante o processo
psicoterápico, o funcionamento e o comportamento dos pacientes - de esquiva,
de inibição, de desconfiança ou de inadequação - como também, a presença de
sintomas psicopatológicos - delírios, alucinações, auto referência, depressão,
entre outros. Essa observação pode ajudar o clínico na avaliação de determinado
paciente. É mais aconselhável que a consulta clínica seja realizada por um
psiquiatra que não seja o terapeuta do paciente. O que modifica as
características dos diferentes tipos de intervenção será a ênfase dada a um ou
outro objetivo.
 O papel do terapeuta

Os pacientes esquizofrênicos geralmente apresentam pouca condição de

suportar altos níveis de tensão. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar
a expressão dos afetos no encontro terapêutico, criando, assim, um clima de
compreensão, respeito e empatia. Podem-se sugerir temas, estimular a
participação e organizar a conversa, ou seja, coordenar ativamente a sessão.
Sua fala deve ser concreta e de fácil entendimento, aproximando-se ao máximo
do universo e da linguagem dos pacientes. Algumas intervenções possíveis do
terapeuta são: afirmação, conselho, validação, encorajamento, reforço,
clarificação, confrontação, elaboração e atribuição de significado. O processo de
interpretação é um caso especial de atribuição de significado. Ele tem,
geralmente, o sentido de tornar conscientes pensamentos e sentimentos que,
anteriormente, eram inconscientes. Os grupos terapêuticos não são tão eficazes
como as sessões individuais na revelação de processos emocionais
inconscientes. Na psicoterapia de pacientes esquizofrênicos, as interpretações
são mais úteis quando se referem a sentimentos que estão obviamente
presentes (como os inferidos diretamente de expressões faciais ou gestos), mas
que não estão acessíveis à percepção consciente do indivíduo.

A interpretação da transferência deve ocupar um pequeno espaço no

tratamento. O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenções para
não confrontar demais ou desautorizar os pacientes.
Esses pacientes podem fazer projeções no terapeuta e distorcerem a realidade.
Um terapeuta menos neutro ajudará o paciente a discriminar o que é fantasia do
que não é. É mais adequado trabalhar com o momento atual, no aqui e agora, e
fazer pouca investigação ou alusões ao passado. Muitos pacientes têm
dificuldade em discriminar memória de fantasia.
É necessário ao terapeuta conter, compreender, processar e devolver em
palavras ou atitudes o que está sendo vivenciado na sessão. Só assim haverá
uma maior chance da psicoterapia ser eficaz.
Uma outra tarefa importante do terapeuta é a de estar atento para oferecer a
intervenção adequada àquele determinado tipo de paciente, naquela
determinada fase da doença. Não superestimar os pacientes, nem oferecer uma
proposta aquém das suas capacidades.

Seleção e encaminhamento de pacientes

A eficácia da psicoterapia exige que o diagnóstico seja um passo

essencial no processo. Uma avaliação e um diagnóstico cuidadosos ajudam a
determinar se o paciente é adequado para a psicoterapia e, se for, qual o tipo de
abordagem que lhe será de maior benefício.
Para avaliação e fornecimento de informações, é interessante que sejam feitas
entrevistas individuais com cada paciente antes do ingresso numa psicoterapia.
Essa prática contribui para o aumento da taxa de adesão ao tratamento.
Desse modo, devem-se considerar no paciente o diagnóstico nosológico,
o grau de comprometimento e o tempo de evolução da doença, os sintomas
psicopatológicos predominantes, a fase da doença, a capacidade de adaptação
a situações de estresse, as circunstâncias de vida, a forma habitual de
relacionar-se, as defesas predominantemente usadas, a eficácia ou não no
controle e expressão dos impulsos e dos afetos, a capacidade de distinguir os
sentimentos ou emoções como provenientes do seu mundo interno ou externo,
a capacidade de expressão verbal, o estilo de comunicação e a existência de um
tema ou área problemática que se destaque dentre outras. 18
Além disso, deve-se avaliar a motivação do paciente para o tratamento.
Caso não exista, considerar a possibilidade de criar estratégias de mobilização
ou sensibilização. As habilidades ou preferências dos pacientes e as
experiências anteriores positivas ou negativas devem ser consideradas.
Pode ser necessária a mobilização da família. Uma família mobilizada pode
contribuir estimulando o paciente, facilitando o seu acesso ao tratamento ou
reforçando a sua importância.
A partir desses elementos, pode-se ter uma ideia da condição do paciente, qual
sua demanda e suas necessidades primordiais, e fazer uma avaliação da
capacidade de tolerância ou suportabilidade do paciente ao setting terapêutico
(seja ele em grupo ou individual).
Também é necessário considerar, nas intervenções grupais, os objetivos
de cada grupo. Para a formação de grupos novos é interessante buscar a maior
homogeneidade possível, seja nas características individuais de cada paciente
ou nas suas necessidades, para assim facilitar a coesão.
Para cada intervenção, dependendo dos seus objetivos, haverá diferentes
critérios de inclusão e de exclusão.

Utilizando-se o modelo tridimensional para a classificação de sintomas

psicopatológicos em negativos, positivos e de desorganização, sugerimos que:

a) Pacientes com predomínio de sintomas positivos intensos podem não se

beneficiar de intervenções grupais. Enquanto não haja estabilização de seu
quadro clínico, com a consequente redução dos sintomas, esses pacientes, em
geral, não devem ser incluídos em grupos. Uma possibilidade, nesses casos,
pode ser a intervenção psicoterápica individual. O terapeuta poderá acompanhar
o paciente durante sua recuperação, oferecendo suporte e continência e,
posteriormente, encaminhá-lo a um grupo. Entretanto, em grupos coesos é
possível a inclusão de pacientes com sintomas positivos moderados. Os outros
pacientes podem funcionar como auxiliares daqueles mais sintomáticos. Um
certo conteúdo psicótico, abertamente apresentado, pode ser útil para estimular
debates.

b) Pacientes com predomínio de sintomas negativos podem se beneficiar de

grupos psicoterápicos e de intervenções individuais. Ainda que não participem
ativamente, podem aproveitar a experiência. É importante avaliar o grau de
ameaça que o paciente sente no contato com o outro antes de encaminhá-lo a
um grupo.

c) Para pacientes com predomínio de sintomas de desorganização, são mais

indicadas intervenções em terapia ocupacional.
Pacientes estáveis com razoável controle dos sintomas podem se
beneficiar de diferentes formas de intervenções psicoterápicas. Nesses casos, a
complexa gama de variáveis individuais e grupais precisará ser considerada na
decisão da melhor indicação. O enfoque poderá estar na recuperação das
habilidades sociais, na aceitação da doença, na diminuição do isolamento, no
desenvolvimento emocional, no resgate da história individual, entre outros. Os
vários objetivos poderão se distribuir em diferentes tipos de intervenções
individuais e grupais, como por exemplo, grupos operativos, grupos
interpessoais, psicoterapia individual, terapia ocupacional individual ou grupal.
A psicoterapia grupal pode combinar-se à psicoterapia individual em
diferentes momentos no decurso do tratamento. Os efeitos terapêuticos de uma
abordagem adicionam-se à outra e amplificam-se. É recomendado, portanto, que
a equipe terapêutica organize um plano de tratamento moldado para cada
paciente.

Família e Doença Mental

A concepção e compreensão atual sobre a estrutura da família nuclear no

mundo ocidental estão centradas na afeição e na intensificação das relações
entre pais e filhos na privacidade de suas casas (Melman, 2001), começou a se
ampliar na Europa, a partir do século XVII, e nesse sentido, amplia e
problematiza a concepção de família (Neder, 2002), pois, para ela, não existiria
histórica e antropologicamente, um modelo-padrão de organização familiar.
Assim, deve-se pensar as famílias de forma plural, para que construa uma
democracia baseada na tolerância com as diferenças. Portanto, é nessa idéia
das inúmeras possibilidades de formatação de grupos familiares que implicam
aceitação, tolerância e, não raro na solidariedade com a singularidade que a
presença da diferença remete e, nesse contexto, coloca-se a doença mental. Os
significados e representações sobre os transtornos mentais podem não ser
compartilhados igualmente por todas as pessoas que vivem numa mesma casa,
o que resulta em diferentes atitudes e vivências ante os problemas (Melman,
2001), pois as subjetividades e objetividades de cada componente do grupo
familiar que possuem representações e valores diferenciados a respeito do
doente mental são determinadas historicamente, e ainda, esse olhar recebe a
influência e os reflexos de outros contextos, como a religiosidade, o fator
socioeconômico, a cultura e outros. Dessa forma:
O adoecimento de um membro da família representa, em geral, um forte
abalo. Para a maioria das pessoas a enfermidade significa uma grande ruptura
na trajetória existencial. A vivência de catástrofe desestrutura as formas
habituais de lidar com situações do cotidiano. Muitos familiares não estão
preparados para enfrentar os problemas, não sabem como agir. Encarando as
dificuldades, tentando explicar o aparecimento da doença, essas pessoas
mergulham na turbulência de suas dúvidas e conflitos (Melman, 2001, p. 19-20).
No entanto, a convivência com a doença e o adoecer, seja física ou
psiquiátrica, acaba por representar uma dificuldade e um desgaste ao grupo
familiar, isso tudo, podendo ser ampliado se este adoecer for longo, com
manifestações agudas e, sobretudo, for vivido, como incapacitante e
estigmatizador (Cavalheri, 2003). Ao remeter-se às singularidades da doença
mental, encontra-se que:
Os transtornos mentais e comportamentais exercem considerável impacto
sobre os indivíduos, as famílias e as comunidades. Os indivíduos não só
apresentam sintomas inquietadores de seu distúrbio como sofrem também por
estarem incapacitados de participar em atividade de trabalho e lazer, muitas
vezes em virtude da discriminação. Eles se preocupam pelo fato de não poderem
arcar com suas responsabilidades para com a família e os amigos, e temem ser
um fardo para os outros (OPAS/OMS, 2001, p. 51).
A situação acaba por sobrecarregar as rotinas familiares, implicando
mudanças das atividades diárias desse grupo, como os cuidados com a casa, o
trabalho, a escola e os cuidados pessoais. A isso, soma-se o quadro de sintomas
que o indivíduo poderá apresentar o que significará cuidados intensivos por parte
da família, para acompanhamento em consultas, com a higiene, alimentação,
sono, medicação e outros (Cavalheri, 2003).
Assim, a sociedade frente à doença mental e todo o movimento de crítica,
desospitalização e afluência da reforma psiquiátrica na atualidade, acabaram por
configurar:
“uma nova realidade na qual um número cada vez maior de pessoas passaram
a ser assistidas em serviços extra-hospitalares. Esses fenômenos introduziram
novos elementos no campo de negociação entre famílias e o campo da saúde
mental, obrigando as partes implicadas a rediscutir as bases de uma nova
relação” (Melman, 2001, p. 61).
Nesse sentido, há de se considerar que a real possibilidade de reinserção
social do indivíduo com transtorno mental implica envolvimento e
comprometimento do grupo familiar e isto, independe como a família se constitui,
pois ela continua representando a garantia de sobrevivência e proteção de seus
membros (Cavalheri, 2003). Dessa forma, no que diz respeito as relações
sociais,
Não é difícil perceber que o processo de inclusão começa na família, pois
ela precisa se dar conta da importância de uma pessoa com deficiência ter
estreitas e íntimas com as outras, participando da vida normal, integrando-se em
grupos sociais diversos. Nesse caso, a aceitação por parte dos pais será o fator
fundamental para o desenvolvimento da criança ao longo da vida, estimulando a
convivência com os demais membros da sociedade, as atividades culturais,
esportivas, de lazer e outros (FGV/IBR/CPS, 2004, p. 44).
A importância da valorização das famílias, como um espaço de produção
de identidade social básica para qualquer criança, portanto, um lugar de
formação de uma cidadania ativa, cuja construção desta identidade seja em seu
aspecto individual ou coletivo, deve, também, passar pela tolerância com a
diversidade humana (Neder, 2002).
O objeto deste estudo foi um Programa de Educação Especial no
município de Indaiatuba e, que possui como objetivo central, a perspectiva da
inclusão educacional dos alunos em classes comuns da rede regular de ensino
ou, em outras palavras, busca "trabalhar a política sociopedagógica da inclusão"
(Ferretti, Milan, & Sanches, 2004).
Entretanto, ainda que um programa de caráter e características
educacionais possui em sua estrutura ações e serviços (Classes de Apoio e
Oficinas Pedagógicas) que, sob o ponto de vista da educação inclusiva, mantém
o aluno deficiente excluído de um contexto socioeducacional regular.
Por outro lado, as Salas de Recursos e as Orientações Pedagógicas em
Caráter Itinerante do Programa Educação Especial, têm a qualidade de
complementar o ensino regular em seus níveis de escolarização, promovendo e
auxiliando, assim, no processo de inclusão.
 Entre todos os alunos matriculados no Programa - deficientes físicos,
intelectuais, auditivos, visuais e com dificuldades acentuadas de aprendizagem,
fez-se a opção de apoiados no Estudo de Caso, realizar entrevista semi-
estruturada e gravada, com a família do aluno com diagnóstico de Transtorno
Mental e com acompanhamento psiquiátrico. A unidade de análise [família] é de
fundamental importância na vida do indivíduo, pois o grupo familiar é a primeira
e importante vinculação afetiva e social da criança, seguida da sua entrada no
ambiente socioeducacional da escola. Portanto, nesse contexto, o papel da
família é essencial no desenvolvimento da vida escolar do aluno.
É importante ressaltar que, o diagnóstico de Transtorno Mental (OMS,
1993), foi utilizado em razão da Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10 ser referência na prática dos serviços de saúde
mental no Brasil. No entanto, segundo a Organização Mundial de Saúde (1993),
“O termo 'transtorno' é usado [...] de forma a evitar problemas ainda maiores
inerentes ao uso de termos tais como 'doença' ou 'enfermidade'. 'Transtorno' não
é um termo exato, porém é usado [...] para indicar a existência de um conjunto
de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na
maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais” (OMS,
1993, p. 05).
Por outro lado, frente à utilização corrente de termos como: doença mental
e loucura, encontrados na literatura também são utilizados para manter-nos fiel
às revisões literárias realizadas e ao socialmente representado. A opção pelo
diagnóstico de Transtorno Mental e, em tratamento psiquiátrico, deve-se ao fato
de o tema ser um desafio à Educação, suscitando controvérsias na maioria das
vezes e, ainda, entender que a própria nosografia psiquiátrica em relação ao
doente mental é excludente e responsiva a um processo dialético histórico-
estrutural de construção da doença mental.
Por conseguinte, a unidade de análise que foi parte do objeto de estudo:
a família do aluno com diagnóstico de Transtorno Mental referiu-se
exclusivamente ao aluno com diagnóstico médico inicial nesta categoria e, em
tratamento psiquiátrico.
Assim, com a análise da entrevista com o familiar, fundamentada com o conceito
das Representações Sociais, sob a perspectiva da Psicologia Social Crítica e
com base no enfoque histórico-estrutural da dialética Exclusão/Inclusão,
entende-se que haveria a necessidade de se buscar uma resposta à seguinte
questão:
“Como são as representações sociais da família do aluno com diagnóstico de
Transtorno Mental matriculado no Programa de Educação Especial no município
de Indaiatuba frente à perspectiva de sua inclusão educacional?”

As representações sociais: “... representam, por excelência, o espaço do

sujeito social, lutando para dar sentido, interpretar e construir o mundo em que
ele se encontra. Para mais além das estruturas dadas da vida social, elas
oferecem a possibilidade da novidade, da autonomia, daquilo que ainda não
existe, mas poderia existir” (Jovchelovitch, 2000, p. 41).
Por outro lado, a construção do objeto de pesquisa é um processo pelo
qual o fenômeno de Representação Social é simplificado e tornado
compreensível pela teoria, para a finalidade da pesquisa (Sá, 1998).
Método

Participantes

Foram entrevistadas duas mães de alunos regularmente matriculados no

Programa de Educação Especial, com diagnóstico de Transtorno Mental,
conforme a Classificação Internacional de Doenças - 10 [CID-10] (OMS, 1993),
e, em tratamento psiquiátrico.
Para que as participantes desta pesquisa tivessem seus direitos
resguardados, sem que fossem infringidos os princípios éticos, o presente
projeto foi submetido à:

(1) Aprovação no Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo;

(2) Pedido de autorização institucional à Secretaria Municipal de

Educação;

(3) Na abordagem inicial aos sujeitos da pesquisa, foi facultada a

possibilidade de participarem ou não do estudo e informados, previamente, de
que, uma eventual negação, não lhes acarretaria prejuízos. Foram esclarecidos
da necessidade da gravação, cada um receberia uma identificação fictícia para
manter o anonimato, e os dados contidos nos depoimentos seriam publicados e
divulgados em periódicos e eventos científicos nacionais e internacionais. Ao
final da abordagem foi esclarecido que a colaboração deles seria relevante aos
profissionais da educação e da saúde mental;

(4) Consentimento Livre e Esclarecido foi obtido com as colaboradoras.

Assim, foi importante a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
com as participantes, a fim de clarificar informações que possam ter ficado
obscuras. Em seguida, o mesmo foi assinado pelas participantes e pelo
pesquisador;

(5) Foi firmado compromisso com as participantes de que teriam suas

dúvidas, quanto à pesquisa, esclarecidas sempre que necessário.

A primeira análise dos prontuários escolares indicou 15 alunos que,

inicialmente, enquadravam-se no diagnóstico de Transtorno Mental e de
Comportamento e encontravam-se em assistência psiquiátrica, sendo oito do
sexo masculino e sete do feminino. Considerando que, a classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento é ampla e implica inúmeras diretrizes
diagnósticas, assim, para fins deste estudo, após uma segunda análise dos
prontuários dos alunos e novas consultas à Direção e Coordenação do
Programa, realizou-se dois Estudos de Casos.
Nos dois casos escolhidos, os documentos - o parecer médico e os registros,
asseguravam, circunscrevendo e ou indicando, conforme documentos em
prontuários das alunas, em um primeiro momento, exclusivamente, o diagnóstico
inicial de Transtorno Mental e, encontrava-se em tratamento psiquiátrico,
conforme informação verbal da Coordenadora do Programa.
Assim, entrevistaram-se as mães das seguintes alunas:
 1. Lélia (D1), sexo feminino, dez anos, aluna de Classe de Apoio / Educação
Infantil, com diagnóstico de Transtorno Desintegrativo da Infância com
características Psicóticas [F84.3]; com acompanhamento psiquiátrico
(convênio privado) e psicológico em unidade de saúde pública municipal
e prescrição medicamentosa de Haldol. Frequentou a partir de 2001, a
Sala de Recursos do Programa de Educação Especial, em período
contrário ao da Pré-Escola. Em 2002, foi matriculada em período integral
e, exclusivamente, no Programa de Educação Especial que passou a
frequentar regularmente.

2. Íris (D2), sexo feminino, 14 anos, aluna de Oficina Pedagógica, com

registro de diagnóstico de Esquizofrenia e com acompanhamento em
unidade de saúde pública municipal nos setores de Psiquiatria e Terapia
Ocupacional; não havia registro de prescrição medicamentosa.
Frequentou a Pré-Escola, posteriormente o Ensino Fundamental regular
comum e foi matriculada, em 1999, em período integral e, exclusivamente,
no Programa de Educação Especial, onde permaneceu desde então.

Procedimentos de Coleta e Análise dos Dados

Os aspectos éticos foram cumpridos, conforme as Resoluções do

Conselho Nacional de Saúde (CNS) dispostas por meio da Resolução n.º 96, de
10 de outubro de 1996 (Brasil, 1996), que aprovou as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa, envolvendo seres humanos (Brasil, 1996). A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo e autorizada pela Secretaria Municipal de Educação.
Para a análise dos discursos dos entrevistados, foi utilizada a proposta de
Análise de Conteúdo de Bardin (1994), definida por ela como um "conjunto de
técnicas de análise de comunicações" (p. 42) que, por meio de procedimentos
sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo dos dados coletados,
possibilita a inferência de conhecimentos que se referem às condições de
produção e ou recepção (variáveis inferidas) das comunicações.

Resultados

Entre as muitas questões para estudo que acabaram por emergir,

destaca-se aquela em que o familiar revelaria o seu entendimento frente à
perspectiva de retorno do filho ao ensino regular comum.

Portanto, para a mãe de Lélia, a perspectiva da inclusão escolar na rede

regular comum:"... seria uma tentativa?..." (D1.37). Justificada por ela em razão
da filha:"... ela não sabe escrever nada." (D1.38). Por outro lado, a mãe de Íris
relatou: "é... eu fiquei pensando nisso o ano passado quando ela terminou no
ano passado..." (D2.33). Pois,"... será que a minha filha vai ficar sempre só
frequentando aqui... não vai ter condição nunca de frequentar uma escola
normal..." (D2.34),"... aí, eu fico pensando, mas... do jeito que ela está como ela
vai ter condição de frequentar uma escola normal..." (D2.35).
 No entanto, para esta mãe:"... podia até tentar não é? Para ver como ela
se comporta agora não é? Depois desse tempo todo, não é?" (D2.36).
A análise desta categoria indicou que as mães da alunas representaram
a perspectiva de inclusão escolar como uma tentativa, uma vez que as alunas
não estavam, ainda, alfabetizadas. Entretanto, encontramos que nas
proposições Educação Inclusiva haveria um lugar para Lélia e Íris, uma vez que
implicaria: “... uma reforma radical nas escolas em termos de currículo,
avaliação, pedagogia e formas de agrupamento dos alunos nas atividades de
sala de aula. Ela é baseada em um sistema de valores que faz com que todos
se sintam bem-vindos e celebra a diversidade que tem como base o gênero, a
nacionalidade, a raça, a linguagem de origem, o background social, o nível de
aquisição educacional ou a deficiência (Mittler, 2003, p. 34).

A educação inclusiva é uma aplicação prática de um movimento mundial

denominado de inclusão social que propõe um novo paradigma e implica um
processo bilateral, das pessoas excluídas e da sociedade, na construção de uma
parceria que busca efetivar a equiparação de oportunidades (Mendes, 2002).
Nesse sentido, embora o debate sobre a educação inclusiva não tenha nascido
no contexto da educação especial, se aplica também a ela, na medida em que
sua clientela também faz parte daquela população historicamente excluída da
escola e da sociedade (Mendes, 2002).
Para melhor compreender, a importância da ampliação da proposição de
uma sociedade inclusiva, ao entrevistar as mães, foi possível, ainda, entender a
dialética exclusão/inclusão, pois as duas alunas haviam frequentado a Pré-
escola (Educação Infantil). Embora, a legislação brasileira vigente na época não
obrigasse a matrícula escolar da criança na faixa etária até seis anos e 11
meses, ambas possuíam um antecedente de frequência na modalidade de
Educação Infantil, relatado por uma das mães: "Ela estudou na Escola... é
prezinho também..." (D1.4).
Por outro lado, foi na Pré-escola que as alunas apresentaram
comportamentos diferenciados mais acentuados, que foram assim pontuados
pelas mães,"... desde os quatro aninhos que ela está na escolinha, mas ela
nunca teve progresso nenhum..." (D1.5)"...quando ela entrou no prezinho que
ela começou com essas dificuldades aí..." (D2.38)
Essas mães representaram, ainda, o período da Pré-escola, como um
espaço lúdico, mas também de proposições pedagógicas. Para a mãe de Lélia,
nos momentos de brincadeira:"...ela conseguia ficar" (D1.10)
No entanto, "...na hora de fazer alguma atividade, algum desenho, ela se
recusava..." (D1.11).Por outro lado, a mãe de Íris relatou que independente das
atividades propostas,"...ela atormentava muito as outras crianças, atrapalhava
as crianças no que elas estavam fazendo, negócio de, às vezes, beliscar, puxar
cabelo, tirava a atenção das crianças" (D2.4)
Naquele período, a relação com as professoras foram, assim, descritas:
para a mãe de Lélia "...ela ficava num cantinho, e lá ela ficava..." (D1.12) e
"...nunca participou de desenhar" (D1.13).
Já para a mãe de Íris, sua filha apresentava o seguinte comportamento:"...ficava
só atrás da professora, ela fazia lição e... fazia ali... , às vezes, de desenhar ou
pintar alguma coisa ou ela rasgava, ou ela amassava..." (D2.7).Ainda,"...ficava
só ali, atrás da professora... chegava uma hora que ela ficava rodando, só queria
ficar atrás da professora..." (D2.8).
 Somando-se a isso, "...na época, eu não sei se ela chegou cuspir, mas,
mais tarde ela começou com esse negócio de cuspir..." (D2.5).No contexto pré-
escolar, a mãe de Lélia, entendeu que:"...bom ela estudava na escolinha só que
lá eles acharam que não era problema de lá..." (D1.7).
Naquele momento, por indicação da Unidade Escolar e por meio do Grupo
de Apoio Pedagógico (GAP) da Secretaria Municipal de Educação (SEME),"...ela
estava fazendo tratamento no Departamento de Reabilitação Física e Mental
(DEREFIM) com a Psicóloga..." (D1.14) e,"...foi ela que indicou essa Escola
[Programa de Apoio à Educação Especial - PAEE] aqui..." (D1.15).Naquele
período a mãe relatou ter havido um momento de discussão intersetorial: "Fez
uma vez... [...] foi a doutora, que é psicóloga do Departamento de Reabilitação
Física e Mental (DEREFIM), com a professora que ela estudava." (D1.72).
Como resultado da discussão, houve a indicação, por meio de laudo
psicológico do Departamento de Reabilitação Física e Mental (DEREFIM), que a
aluna, em horário contrário ao da Pré-escola, começou a frequentar o Programa
de Apoio à Educação Especial (PAEE). Foi interessante constatar que essa mãe
passou a representar o Programa como uma proposta escolar, pois:"...ela
começou a frequentar a escolinha, enquanto que estava no pré... [...]
brincando..." (D1.9).
Nesse ponto, observa-se uma confusão e ambiguidade na fala dessa
mãe, pois, para ela o papel da Educação Infantil, tanto poderia representar um
espaço somente para brincadeiras, como um espaço de aprendizagem e, ainda,
um misto entre um e outro.
A experiência da mãe de Íris, no contexto pré-escolar, frente aos
comportamentos e atitudes da filha, foi relatada da seguinte maneira: "...na
época do prezinho... eu não estava levando ela em lugar nenhum..." (D2.39).
Entretanto: "...quando ela foi indicada, quando eu coloquei ela no prezinho,
quando ela não estava se enturmando lá, estava dando problemas, eles
indicaram para mim levar no Programa de Apoio à Educação Especial (PAEE)..."
(D2.1).
Em sua fala ficou claro, haver sido orientada a importância da filha receber
assistência, no caso, frequentar em horário contrário ao da Pré-escola, a Sala
de Recursos do Programa de Apoio à Educação Especial (PAEE), a mãe
ressaltou:"...eu, não aceitei muito porque... ficava naquela, eu não queria....
aceitar dela ir para uma escola especial..." (D2.2)."...achava que com o tempo
isso aí ia... ela ia melhorar, que ia acabar frequentando a escola normal e, na
época, pela dificuldade que eu tinha, eu acabei não levando, ela estava no
prezinho, porque na época não tinha perua nem para pegar nem para levar de
volta..." (D2.3),
Para Jerusalinsky (1997), o papel da escola é fundamental, pois é nesse
espaço de entrar e sair, um lugar de trânsito, que faz dela uma instituição
"normal" da sociedade, não estando representada socialmente como um
depósito, como o é um hospital psiquiátrico. Nesse sentido, espera-se de
alguém, que ao frequentar a escola sinta-se mais reconhecido socialmente do
que aquele que não frequenta. Pois, é assim que, muitos "psicóticos púberes ou
adolescentes, reclamam que querem ir à escola com seus irmãos, precisamente
porque isso funcionaria para eles, como um signo de reconhecimento de serem
capazes de circular, numa certa porção, pela norma social" (Jerusalinsky ,1997,
p. 91).
Discussão

A contribuição e relevância deste estudo devem-se ao fato de que as

questões que envolvem a construção da doença mental têm sofrido
modificações ao longo da história humana em um processo histórico-estrutural
de exclusão/inclusão, portanto, com verdades historicamente produzidas e
variadas.
Por outro lado, existe uma ideia subjacente de que a loucura não é parte
da esfera ou de competência, também, das proposições do processo ensino e
ou aprendizagem regular ou especial e, ainda, servindo para fortalecimento de
paradigmas que estabelecem uma linha divisória entre "normal" e "anormal".
Com a educação inclusiva, é necessário romper com paradigmas, a fim de
estabelecer um novo lugar escolar implicado na diversidade e que a segregação
de alunos e o distanciamento mútuo entre família e escola, não são mais
possíveis. Ainda, há uma necessidade premente de ações intersetoriais e de
complementaridade de ações, sobretudo na formulação e implementação das
políticas públicas. Assim, justifica-se a importância deste estudo em razão de,
historicamente, sempre houve uma tendência da instituição escolar de
homogeneizar seus alunos, sendo a educação inclusiva, antes de tudo, uma
provocação que propõe uma educação para todos, sem exceção. As propostas
político-pedagógicas, assim como o cotidiano escolar em seus processos
pedagógicos e de avaliação do desenvolvimento do aluno, segundo as
concepções da educação inclusiva, também, devem ser submetidas a um novo
olhar e distintas práticas.
Ensino/aprendizagem é chamada para participar efetivamente do
desenvolvimento escolar em todos os seus aspectos. Isso dado, espera-se com
esse estudo que a unidade escolar frente à organização e execução das
proposições da educação inclusiva, além de buscar ou ampliar sua articulação
com a família do aluno com transtorno mental, venha a contribuir para um
trabalho produtivo com as diferenças, conflitos, desentendimentos e
desestabilizações que implicam as relações com a diferença, especialmente, se
considerarmos que as políticas intersetoriais que envolvem as áreas de
educação, de saúde e social precisam ser revistas e ampliadas.
Na especificidade deste estudo, encontram-se alguns caminhos para
melhor entender a problemática que envolve a criança e o adolescente em
tratamento psiquiátrico. Couto (2001) cita que haveria três mal entendidos: o mal
entendido pedagógico, o mal entendido que se refere à justiça e o mal entendido
da saúde mental.
O mal entendido pedagógico é o que reduziria a criança à condição de
aprendiz, que acaba por sustentar um "[...] ideário de metas a serem alcançadas
de tal forma que ela, a criança, possa ser medida em escalas de
desenvolvimento e recolocada no curso do desenvolvimento saudável caso
apresente algum desvio" (Couto, 2001, p.137). Assim, inseridas em um contexto
educacional, supúnhamos que estariam a salvo do reducionismo médico; no
entanto, as crianças e adolescentes ficaram, "na verdade excluídas das
tentativas de construção de um dispositivo clínico/psicossocial que desse
sustentação a um novo modo de cuidar dirigido a sujeitos em sofrimento e não
a aprendizes eficazes" (Couto, 2001, p.137).
O segundo mal-entendido refere-se à justiça que acaba por envolver
esses sujeitos em um enquadre de tutela e de proteção. A transformação, neste
caso, seria mais do que buscar a construção de novas modalidades de serviços
seja na educação, na saúde ou dos benefícios sociais para o cuidado de crianças
e adolescentes, seria, "fundamentalmente, rever e reescrever as fundações
conceituais do exercício da tutela, sem o quê tudo terá sido inócuo" (Couto, 2001,
p. 137).
O terceiro equívoco foi nomeado pela autora, provisoriamente, como mal-
entendido da Saúde Mental. Este diz respeito à desconsideração de que uma
criança possa portar o enigma da loucura. "Criança deficiente e desadaptada
sim, louca não; parecem bradar os fios da história em suas traduções quotidianas
nos serviços assistenciais existentes" (Couto, 2001, p. 137). A autora ainda
aponta que "tributar a uma criança a enigmática condição de uma existência
particular, louca, exige um duro exercício de rompimento com os ideais que na
modernidade sustentaram sua inclusão diferenciada e valorada na cena social"
(Couto, 2001, p.137), visto que esta posição de "criança louca" acaba por
macular os ideais, subvertendo o imaginário cultural, o que acaba por nos
convocar ao desafio de delas cuidar e com elas coexistir.
Uma dura resistência frequentemente formulada num falso democratismo
que confunde uma questão de sintoma com uma questão de direito, ora num
igualitarismo puramente imaginário, muito mais destinado a satisfazer o
narcisismo dos pais ou as aparências políticas do que as verdadeiras
necessidades clínicas das crianças que padecem destas dificuldades
(Jerusalinsky ,1997, p. 93).
Em termos de desenvolvimento, não se pode ignorar o fato de que:
... e alguns psicóticos adultos tiveram a chance de produzir, em períodos fora de
crise, algumas suplências de laço que lhes permitiram estudar, aprender uma
profissão e eventualmente ter uma circulação social, muitas crianças não têm a
mesma sorte. A interrupção do desenvolvimento as captura em um momento
anterior a qualquer aprendizagem, ainda que frágil ou suplente, do universo
social (Kupfer & Petri, 2000, p. 113).
Nesse sentido, percebe-se que a tendência social de exclusão do
deficiente e do louco passava, ainda, pela instituição escolar. "Aquela em já havia
sido apontada a vocação segregacionista a propósito dos pobres, agora recebia
também o impacto da crítica de segregação aos loucos e diferentes" (Voltolini,
2004). Ou seja,
... que se fala em louco, e não em psicótico, por exemplo, ou ainda, em crianças
portadoras de necessidades educativas especiais, e não em psicóticos, autistas,
cegos, surdos, etc., já que se trata não da prática e da teorização específicas
com estas pessoas, mas sim do funcionamento dos diversos discursos
(científico, religioso, político, etc.) que atribuem a estas crianças seu estatuto
(Voltolini, 2004, p. 94).
Por outro lado, entende-se que,... a construção do direito de cidadania
como eixo prioritário não é uma escolha somente ética, mas também técnica:
somente o cidadão pleno poderá exercitar as suas trocas (e com essas trocar
também a loucura), enquanto o cidadão partido ao meio não saberá o que fazer
com as aquisições (se na verdade adquiridas), com as habilidades relacionais,
uma vez que não haverá direito nem acesso ao exercício de relações ou estas
se darão como relações desprovidas da materialidade que as torna reais
(Saraceno, 1999, p. 94).
Dessa forma, as ações deverão estar voltadas para criança-sujeito, "na
condição de estar vivenciando a complexa experiência de um sofrimento para
ela intolerável, sejam quais forem às formas escolhidas para a expressão de sua
dor; do fracasso na escola ao horror do olhar" (Couto, 2001, p. 142). Assim, se
faz necessária à construção de noções e conceitos como "existência-sofrimento"
do sujeito na sua relação com o corpo social, paradigma estético, acolhimento,
cuidado, emancipação e contratualidade social (Costa-Rosa, Luzio & Yasui,
2003).
Ainda que existam inúmeros textos de Relatórios, Conferências,
Declarações, Protocolos Legais, entre outros - na Educação e na Saúde - que
indiquem a importância da intersetorialidade para a compreensão na busca de
qualidade na atenção e a necessidade de ressignificação da vida dos sujeitos
em sofrimento psíquico, os depoimentos das mães mostraram que os
profissionais das áreas de educação e saúde passam ao largo dessas
informações e orientações.
De forma a garantir e ampliar o desenvolvimento dessas alunas no
contexto do Programa de Educação Especial ou para lhes possibilitar uma
inclusão em classe comum da rede regular de ensino, far-se-á necessário,
primeiro, que se busque uma intervenção pedagógica que efetive e garanta o
acesso dessas alunas na aquisição da leitura e da escrita, além de repensar as
relações interpessoais que estão estabelecidas entre elas e o grupo.
Acredita-se que, em casos singulares como estes, por meio de um Plano
de Ensino Individualizado (PEI) o professor ao estabelecer de dois a três
objetivos que, efetivamente, possam garantir um desenvolvimento significativo
no processo de aprendizagem, poderiam reconduzir, reorientar, ampliar e
ressignificar o movimento educacional dessas alunas.
Em segundo, que ocorram discussões intersetoriais entre profissionais da
escola e da saúde, para assim, garantir que a essas alunas lhes seja facultado
o direito de que suas existências-sofrimento sejam minimizados, assim como
ampliar, aprimorar e melhorar os vínculos com essas famílias, de forma a garantir
que acessem outros meios de relações possíveis na comunidade.
Por fim, considera-se que, com as proposições da Educação Inclusiva, a
partir da década de 1990, deve-se buscar a defesa esse movimento, como parte
de um processo maior que é o da inclusão social, e atuar no sentido de garantir
a universalização do acesso e da qualidade dos contextos sócio-educacionais.
Por outro lado, o Estudo de Caso proposto, em sua especificidade, mostra que
a viabilidade das proposições da Educação Inclusiva só dará certo se ocorrer
quebra de paradigma em torno do doente mental.
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37722011000400004
Leituras complementares

PSICOSES NA INFÂNCIA – UM RELATO DE CASO

Caroline Valerio Spozati1 5 , Érico Marques Kohl2 Ester Souza de Freitas Silva3
1. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade Ceres - FACERES, São José
do Rio Preto, SP. 10 2. Médico residente em psiquiatria da Faculdade de
medicina de São José do Rio Preto, SP. 3. Professor de psiquiatria do Curso de
Medicina da Faculdade Ceres - FACERES, São José do Rio Preto, SP.

RESUMO

A esquizofrenia é classificada como uma psicose, um distúrbio mental

grave caracterizado pela perda do contato com a realidade, alucinações, delírios,
pensamento anormal e alteração do funcionamento social, constituindo um
importante problema de saúde pública. Quando iniciada na infância, a
esquizofrenia é um quadro grave, com mau prognóstico em sua maioria, pois
incide em uma personalidade que ainda não está completamente desenvolvida,
e bloqueia o processo de seu desenvolvimento, uma vez que a noção de
realidade, que se modifica durante o desenvolvimento, o pensamento mágico, e
o mundo de fantasia infantil dificultam a tarefa de definir quadros
psicopatológicos em crianças. Logo, a existência de psicoses na infância foi
questionada durante muitos anos, e até mesmo negada, principalmente devido
a questões conceituais e às diferentes classificações existentes na literatura.
Acreditava-se que, devido ao fato de as crianças não possuírem uma
estrutura egóica totalmente estruturada, elas eram incapazes de apresentar
delírios. No relato, paciente de 15 anos, acompanhado por sua mãe, deu entrada
no serviço de emergência apresentando agressividade, irritabilidade, inquietude
e alucinações auditivas com vozes de comando, desde que ficou sem uso da
medicação por 30 dias, com retorno mais intenso do quadro psicótico. Esse
artigo visa ressaltar a importância do diagnóstico precoce e da introdução de
terapêutica adequada a fim de auxiliar na estabilidade do psiquismo e no retorno
da funcionalidade social.
Introdução

A noção de realidade, que se modifica durante o desenvolvimento, o

pensamento mágico, e o mundo de fantasia infantil dificultam a tarefa de definir
quadros psicopatológicos em crianças. Logo, a existência de psicoses na
infância foi questionada durante muitos anos, e até mesmo negada,
principalmente devido a questões conceituais e às diferentes classificações
existentes na literatura. Acreditava-se que, devido ao fato de as crianças não
possuírem uma estrutura egóica totalmente estruturada, elas eram incapazes de
apresentar delírios. Ademais, seria bastante difícil diferenciar um quadro
psicótico na infância do mundo fantasioso da criança, característico de sua fase
de desenvolvimento.
Entretanto, as psicoses infantis são entidades bastante conhecidas e
estudadas hoje. Sua apresentação clínica na infância difere da forma adulta, mas
ambas constituem a mesma patologia. Embasadas nesse fato, a Organização
Mundial da Saúde e a Associação Americana de Psiquiatria utilizam os mesmos
critérios diagnósticos para crianças e adultos.
A psicose pode ser definida como uma desordem mental, na qual o
pensamento, a resposta afetiva e a capacidade em perceber a realidade estão
comprometidos. Somado a esses sintomas, o relacionamento interpessoal
costuma estar bastante prejudicado, o que interfere substancialmente no
convívio social.

Resumo do relato de caso

Identificação: D.S.T, 15 anos, masculino, estudante, natural e procedente de

São José do Rio Preto – São Paulo, evangélico praticante, mora com os pais e
mais 3 irmãos, sendo 2 do sexo masculino e 1 do sexo feminino.

Queixa principal: “Tentei me matar’’

Motivo da Internação: “Eu estava ouvindo muitas vozes pedindo para me

suicidar”. (sic)
História da moléstia atual: paciente acompanhado pela sua mãe deu entrada
no serviço de emergência do Hospital Adolfo Bezerra de Menezes, apresentando
quadro de agressividade, irritabilidade, inquietude e alucinações auditivas com
vozes de comando. Relata que ficou sem tomar a medicação por 30 dias, com
retorno do quadro psicótico após a retomada do mesmo. Segundo a mãe,
paciente nunca teve internações prévias nesse hospital.

História Patológica Pregressa: nega hipertensão, diabetes e tuberculose.

Refere ter tido pneumonia com 8 anos de idade, tendo sido diagnosticado e
tratado, sem sequelas. Nega doenças comuns da infância. Refere ter sido
internado por 2 vezes no Hospital Adolfo Bezerra de Menezes pelo quadro
esquizofrênico.

História Familiar: paciente mora com seus pais, possui 2 irmãos e 1 irmã (22,
20 e 18 anos, respectivamente). Nega comorbidades psiquiátricas.

Condições relativas à gestação e parto: Gestação com indícios de

abortamento desde o primeiro mês, com descolamento de placenta, em que
houve início de trabalho de parto no quinto mês, necessitando de intervenções
para cessar o mesmo. Relatado boa evolução da gestação após esta
intercorrência. Nascimento com 38 semanas de gestação, de parto vaginal.

Infância: Mãe negou atrasos no desenvolvimento psicomotor e referiu que o

paciente costumava ser amoroso e carinhoso, que gostava de ir à escola e à
igreja. Porém, aos 5 anos de idade, no jardim da infância, foi notada pela família
uma mudança repentina em suas atitudes: ele se negava a entrar na sala de aula
e, após entrar, era o último a se retirar no horário de término das aulas. Alguns
relatos de isolamento e medo foram relatados no mesmo período. Descobriu-
se, mais tardiamente, que na referida época, a professora chegou a cometer
agressões físicas contra os alunos e inclusive contra o paciente.

Adolescência: Aos 11 anos de idade, foi relatada mudança de comportamento

do paciente, que preferia manter-se isolado dos pais, dos colegas de sala e da
igreja. Relato de que quando fazia “coisa de homem” sentia que estava pecando
contra Deus e preferia se isolar. Chegou a jejuar por longos períodos, com
quadros de desidratação e manchas cutâneas, necessitando inclusive de
internação. Atitudes de tampar os espelhos por medo foram também referidas.
Houve início de quadro de alucinações auditivas. Os professores notaram
a conduta diferenciada de D. e o encaminharam para a psicologia e psiquiatria,
inclusive foi inserido para tratamento no CAPS de São José do Rio Preto. Iniciou-
se, portanto, o tratamento medicamentoso com Risperidona na dose de 1mg de
manhã e 1mg à noite. Aos 15 anos de idade, após ficar cerca de 1 mês sem
ingerir o medicamento, houve mudanças de comportamento importantes, com
quadro de risos involuntários, e alucinações auditivas, “pressão na cabeça”,
agressividade e sua primeira tentativa de suicídio, no dia 04 de maio de 2017,
necessitando ir para o serviço de urgência e emergência do hospital Bezerra de
Menezes para avaliação psiquiátrica, permanecendo por 1 dia com aumento da
dosagem do medicamento Risperidona para 1mg de manhã e 2mg a noite.
Necessitou retornar ao hospital no mesmo dia da alta, pois houve a
segunda tentativa de suicídio, na qual o paciente utilizou um pedaço de madeira
e tentou ferir região de orofaringe. Retornou ao mesmo hospital através de
transporte pelo SAMU e foi internado por um período de 3 dias com manutenção
dos medicamentos antes prescritos e acréscimo de Prometazina 25g à noite.
O comportamento do paciente na internação foi excelente e não houve
intercorrências. Paciente recebeu alta e, em sua residência, iniciou
comportamento de isolamento, com a terceira tentativa de suicídio, na qual se
isolou no banheiro e arrancou os fios do chuveiro, na tentativa de se eletrocutar.
D. referia que vozes mandavam ele agir dessa forma. Voltou, portanto, a ser
internado no mesmo hospital por mais 5 dias, com acréscimo na prescrição já
existente de Sertralina 50mg.
O paciente apresentou melhora geral, e não houve intercorrências nos
dias posteriores, porém o paciente corre o risco de futuras crises, caso haja a
interrupção medicamentosa novamente. Sua avaliação após essa última
internação será feita no CAPS de São José do Rio Preto.

Exame Físico: Paciente em bom estado geral, consciente e orientado em tempo

e espaço, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico, afebril.
Aparelho Respiratório: Murmúrio vesicular audível bilateralmente sem
presença de roncos difusos. Frequência respiratória: 20irpm.

Aparelho Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas

normofonéticas, ausência de sopros adventícios. Frequência cardíaca: 75bpm.
Pressão arterial:115x80 mmHg.

Abdome: Plano, atípico, RHA+, indolor à palpação superficial e profunda,

peristalse normal, sem visceromegalias.

Membros Inferiores: Pulsos presentes, rítmicos e bilaterais. Ausência de

edemas, panturrilhas livres.

Exame Psíquico: (feito em sala de reunião do HPBM, sem interrupções, em

ambiente calmo). Paciente encontra-se acordado, sentado na cadeira, com
cabelo e barba em boa aparência, mostrando-se calmo perante o examinador e
bastante paciente em fornecer seu relato. Auxilia a mãe no relato de seu caso
clínico. Refere o lugar em que se encontra, data e a hora aproximadas
corretamente. Atenta-se às perguntas feitas e as responde adequadamente,
buscando explicações longas e elaboradas. Não aparenta dificuldade em
relembrar os episódios que relata. Cita temas místicos e religiosos, mostrando
interesse em ser missionário, ajudar pessoas e aprender a tocar instrumentos
musicais. Não demonstra estar triste, tampouco eufórico ou inquieto com o
ambiente em que se encontra, mas sorridente e solícito ao realizar a entrevista.
Refere vontade de não assustar sua mãe com novas tentativas de suicídio.

Súmula Psicopatológica:
1) Aparência = bem cuidado;
2) Atitude = desconfiado, a princípio pouco colaborativo, gradualmente mais
aberto e com bom contato interpessoal;
3) Consciência = vígil, consciente;
4) Atenção = normotenaz e normovigil;
5) Orientação = preservada e orientada no tempo e espaço;
6) Memória = boa evocação da memória e sem déficits;
7) Fala = volume: baixo, velocidade: preservada;
8) Pensamento = inicialmente, aparentou tentativa de dissimulação do conteúdo,
mas logo revelou pensamento permeado por delírios de cunho místico-religioso,
sem consciência de morbidade. Apresenta percepção e intuição delirantes;
9) Sensopercepção = não exterioriza alterações;
10) Discurso = fluente e elaborado;
11) Humor = eutímico;
12) Afeto = modulado adequadamente;
13) Psicomotricidade = discreta lentificação psicomotora.
14) Inteligência = preservada;
15) Pragmatismo = hipopragmático;
16) Prospecção = consciente e exequível;
17) Consciência da Morbidade = sem consciência da morbidade; Diagnóstico
provável: Esquizofrenia de início na infância.

3. Objetivos

A proposta apresentada neste trabalho pretende contribuir para o

conhecimento dos leitores acerca das psicoses funcionais de início na infância e
adolescência, chamando a atenção para o fato de que geralmente pacientes com
esses quadros clínicos não melhoram com o passar do tempo, e além disso,
existe caráter evolutivo dos sintomas até a idade adulta. Sendo assim, muitos
evoluem para a esquizofrenia, condição multifatorial, severa e crônica, que
requer geralmente necessidade de tratamento e acompanhamento
multiprofissional. Para tanto, apresentamos o relato de um caso de esquizofrenia
na infância em atendimento no Hospital Adolfo Bezerra de Menezes (HABM),
localizado na cidade de São José do Rio Preto.

4. Justificativa

A esquizofrenia com início na infância costuma ser um quadro grave e de

mau prognóstico, porém, com o diagnóstico estabelecido de forma precoce e
com tratamento multiprofissional adequado, consegue-se alcançar melhores
resultados no curso da doença.
 5. Métodos

Apresentar o relato de um caso de esquizofrenia na infância em

atendimento no Hospital Adolfo Bezerra de Menezes (HABM). As informações
contidas neste relato foram obtidas por meio de entrevista clínica, revisão de
prontuário, registros fotográficos dos métodos diagnósticos aos quais o paciente
foi submetido e revisão de literatura atual.

6. Resultados e discussão

Paciente permaneceu internado por 1 mês no referido hospital para

retorno de seu tratamento psiquiátrico com uso de Risperidona. Ele permaneceu
15 dias internado, com acompanhamento regular e de forma multiprofissional.
Com cerca de 1 semana do uso contínuo da sua medicação, já houve melhora
importante do quadro psicótico. No decorrer da internação, houve acréscimo de
um ISRS (Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina) com melhora da
ansiedade. Paciente recebeu alta após completa estabilidade de seu quadro,
não apresentando alucinações auditivas, irritabilidade e agressividade. Foi
contrarreferenciado ao CAPS (Centro de Apoio Psicossocial) para seguimento
terapêutico e acompanhamento multiprofissional.
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Diagnóstico diferencial entre esquizofrenia, transtornos invasivos do
desenvolvimento e transtorno obsessivo-compulsivo na infância

Marcelo Machado de AlmeidaI; Ana Raquel Correa e SilvaII; Hélio LauarIII;

Luciana CarvalhoIV
IResidente em Psiquiatria da Infância e Adolescência do Centro
Psicopedagógico da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (CPP-
FHEMIG)
IIResidente em Psiquiatria da Infância e Adolescência do CPP-FHEMIG
IIICoordenador da Residência de Psiquiatria do Instituto Raul Soares da
FHEMIG, Professor da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-
MG) e Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
IVPreceptora da Residência em Psiquiatria da Infância e Adolescência do CPP-
FHEMIG e Mestre em Pediatria pela UFMG

RESUMO

As dificuldades no diagnóstico dos transtornos mentais na infância criam

dilemas e escassez de literatura específica. Neste estudo de caso discutimos o
diagnóstico diferencial entre esquizofrenia, transtornos invasivos do
desenvolvimento e transtorno obsessivo-compulsivo em uma garota de 7 anos.

Relato de caso

Identificação da criança
B.G.R.M., sexo feminino, 7 anos, branca, natural e procedente de Belo
Horizonte, MG.
Identificação dos pais
Mãe: 37 anos, branca, 6a série, desempregada, trabalhos variados.
Pai: 45 anos, branco, grau de instrução desconhecido, trabalhos variados.
Queixa principal
Recusa alimentar.
História da moléstia atual

B. entrou para a escolinha com 4 anos, cursou o 2º período sem

anormalidades, tinha amigas e participava de festas e teatros.
No 3º período, aos 5 anos, passa a estudar à tarde e começa a apresentar
problemas de adaptação (fevereiro de 2002). "Ela sentiu a troca do horário: tudo
mudou pra ela, deixou as colegas, a professora e a dona da cantina, que ela
adorava. Foi perdendo o interesse pela escola." Só quer ficar em casa, não gosta
das aulas, não chora, mas reclama; a mãe insiste e ela vai. Diz que as meninas
não gostam dela, que não emprestam os materiais e que apanha das colegas. A
professora não confirma a história. Depois, B. se recusa a voltar ao colégio
(junho de 2003).
B. "chora a manhã inteira, sem parar". Fica muito quieta, sentada no chão,
e recusa alimentos, perdeu interesse pelas bonecas, não brinca, não assiste à
televisão, passa o dia junto da mãe ou da irmã mais velha. Intercala períodos de
quietude com momentos de agitação e agressividade. Sempre que frustrada,
morde a mãe e a irmã. Joga coisas ao chão e não tolera estranhos. "Não senta
no sofá ou em outros lugares, dizendo que estão sujos. Não se encosta em
nada." Fala que colocaram cabelo em sua boca ("Cospe dizendo que tem cabelo
na sua boca"). Queixa-se de fome, mas não come ("Só come em pouca
quantidade e prefere os alimentos embalados (iogurte, batata frita), diz que a
comida feita em casa estava suja").
Apresentou perda ponderal de aproximadamente 5 kg. Frequentemente
ria e chorava de maneira pouco associada a fatores externos e/ou conteúdos
vivenciais comunicados, dormindo somente de madrugada. A mãe perdeu a
capacidade de responder às demandas da filha. Quando B. começa a gritar,
dizendo que estava vendo baratas, lagartixas e ratos, a mãe a leva para consulta
psiquiátrica, conforme recomendado pela pediatra.

Antecedentes pessoais

Mãe: G4P4A0
 Gravidez não-planejada, não pensou em realizar aborto, fez pré-natal sem
intercorrências. Parto cesário. A mãe recebeu alta e retornou para internação
sete dias depois, com infecção urinária.
B. nasceu a termo com 38 semanas, AIG, com peso ao nascimento de
3.555 kg, estatura de 46,5 cm, PC de 34 cm e Apgar 1'9, 5'10. Recebeu alta três
dias após o nascimento. Quando a mãe foi reinternada, ficou 15 dias sob os
cuidados da avó materna.

Alimentação
Sugou leite materno sem anormalidades na primeira semana e usou leite
de vaca após a internação da mãe. Tomou mamadeira até 1 ano e meio, e o
desmame ocorreu sem problemas. A dentição iniciou-se aos 7 meses. Sempre
se alimentou bem. A mãe nega conflitos alimentares e/ou ansiedade relacionada
até o início dos sintomas. Nega também sucção de polegar e relata que a criança
fez uso irregular de chupeta até 1 ano.

Sono
Dormia às 22 horas e acordava às 6 no primeiro ano de vida, sem acordar
durante a noite, e mais do que os irmãos. Dormiu no berço até os 3 anos e meio,
depois passou a dormir com a mãe na mesma cama.

Desenvolvimento psicomotor
Sorriu socialmente com 2 meses, firmou a cabeça com 3 meses, sentou-
se com 4 meses, engatinhou com 9 meses e andou com 1 ano.
Gostava de jogar bola, corria e saltava sem dificuldades, desenhava e coloria,
tinha a letra certinha, mas ainda sabe escrever seu nome. Dançava com a irmã,
mas perdeu o ritmo depois do início do transtorno.
Perdeu as habilidades motoras finas por causa do transtorno, o desenho
ficou comprometido e não consegue colorir com interesse.
Controlou os esfíncteres com 1 ano e meio, durante o dia, e com 3 anos durante
a noite.

Linguagem
 Falou com 1 ano e 2 meses, gostava de cantar, sabia músicas de cor,
contava histórias, fazia frases inteiras. Com a instalação do transtorno, passou
a repetir palavras, coisas sem nexo, ininteligíveis, e perdeu a capacidade de
contar casos. Não apresenta fala espontânea, usa a linguagem mais como
defesa do que para comunicação.

Independência
Cronologicamente adquiriu as habilidades de autocuidado, alimentação,
expressão e circulação social. Após o aparecimento do transtorno, ficava parada
em volta da mãe e não realizava o que queria. Perdeu a capacidade de escolher
e trocar as próprias roupas. Conservou a capacidade motora de se
autoalimentar, apesar de se mostrar incapaz de solicitar alimentação. Não houve
perda do controle de esfíncter, nem mesmo da capacidade de tomar banho
sozinha.

Brinquedos e lazer
Sempre gostou de bonecas e panelinhas, fazia festas e batizados e
brincava com a irmã. Depois do início do transtorno, parou de brincar.
Estabelece bom contato com animais e não perdeu o interesse por eles apesar
do transtorno.
Gostava de ir a festas, dançar, divertir-se e ver o tio que tocava forró. Com
o aparecimento do transtorno, mostrou quadro de retraimento.

Antecedentes patológicos pessoais

Caiu do berço com 9 meses, chorou, não perdeu a consciência. Não
houve evidências de traumatismos. A mãe nega cirurgias, internações, uso de
medicamentos e crises convulsivas. Teve varicela em 2002, sem complicações.
A mãe também nega outras doenças comuns na infância. O cronograma de
vacinas está adequado.

Antecedentes patológicos familiares

Avós maternos e mãe hígida. Tem cinco tios maternos, uma tia com
depressão e treze primos saudáveis.
Não há informações sobre a família paterna.
História familiar
Irmãos maternos: L., 18 anos (F), B., 16 anos (M); paternos e maternos:
R., 12 anos (M).
Os pais nunca moraram juntos. O pai, casado com outra mulher, registrou B.,
mas quase não via a filha e há dois anos não dá notícias. B. nunca pergunta
sobre o pai, mora com a mãe e os irmãos nos fundos da residência da avó
materna. É muito cuidada por todos da casa tanto por ser caçula quanto pelo
fato da existência do transtorno.
A mãe é afetiva com B., sempre vem às consultas demonstrando
preocupação genuína com a filha e nega transtornos mentais na família.

História social
A família vive em casa de alvenaria, de três cômodos, com saneamento
básico e luz elétrica, nos fundos da casa da avó. A renda média é de 400 reais
por mês, para o sustento da mãe e de seus quatro filhos.

Exame do estado mental

A paciente de 6 anos, fácies atípica, sem dismorfismos, adequadamente
trajada e higienizada, não entra sozinha na sala e vem acompanhada da mãe.
Evita o contato com o examinador, chora alto e grita. Às vezes para de chorar
repentinamente, não esclarece por que chora, depois volta a chorar e berrar.
Inibida sob o ponto de vista motor, permanece retraída, escondida atrás da mãe,
pedindo para ir embora. A mãe relata que B. sabe quem é, mas não sabe o dia
do seu aniversário e não informa sobre seu local de moradia ou locais que
frequenta na cidade. Não sabe informar horas, dia da semana ou mês.
Parece atenta aos movimentos do examinador e aos interesses da mãe,
mas não é capaz de estabelecer uma ligação com algum objeto do ambiente ou
tarefa solicitada. Mostra-se alerta, sem sonolência. Diz: "Eu tenho neném na
barriga. O menino da escola não quer brincar comigo por causa do espelho". De
repente tampa os ouvidos e grita, iniciando novamente o choro.
Depois se joga no chão, canta músicas com letras ininteligíveis, outras
com letras conhecidas, e dança batendo palmas. Não estabelece comunicação
viável, mas também não apresenta evidências de alterações na formação,
semântica ou fonética, das palavras, contudo demonstra preocupação e susto
no relato de vivências pouco comuns para a idade.

Exame físico
Sem anormalidades.

Exames complementares
Bioquímica: hemograma, leucograma, VHS, glicemia de jejum, proteínas totais
e fracionadas normais.
Pesquisa de erros inatos do metabolismo, cariótipo: em andamento.
Eletroencefalograma: normal (21.11.02).
TC: não realizada.

SPECT cerebral:
• distribuição heterogênea e assimétrica do radiofármaco em córtex
cerebral;
• hipoperfusão frontal periorbitária bilateral, em grau acentuado,
predominante à esquerda;
• hiperperfusão frontal medial, bilateral, em grau acentuado, predominante
à direita;
• hiperperfusão frontal, no nível de giro pré-central direito, em grau
moderado;
• hipoperfusão temporal bilateral, medial e inferior, em grau acentuado,
mais proeminente no nível medial mesial direito;
• hiperperfusão temporal superior esquerda, em grau acentuado;
• hipoperfusão occipital inferior posterior, no nível da linha média, em grau
acentuado;
• hipoperfusão occipital ínfero-lateral direita, em grau acentuado;
• assimetria perfusional de núcleos da base, com hiperperfusão relativa à
direita;
• hipoperfusão cerebelar ínfero-posterior, em grau acentuado;
Avaliação neuropsicológica: não pôde ser feita, em função da falta de
cooperação da paciente.
Evolução
O tratamento se inicia após período prodrômico de seis meses do
transtorno. Primeiro trabalhou-se com o diagnóstico de transtorno obsessivo-
compulsivo, com prescrição de haloperidol e imipramina. B. torna-se mais calma,
chora menos e melhora o sono, mas mantém recusa escolar e inadequação em
relação ao ambiente, permanecendo sem brincar e com medo de pessoas
estranhas. O comprometimento da interação social torna-se o eixo de maior
relevância na constelação sintomática, pois não responde à medicação. Os
relatos de estar vendo bichos e os sintomas obsessivos desaparecem. Há piora
do discurso: começa a falar frases desconexas e sem sentido. Passa-se então a
trabalhar com o diagnóstico de esquizofrenia.
Atendida semanalmente em psicoterapia e psiquiatria, não permanece
sozinha com os profissionais após cinco meses, fica por pouco tempo no
consultório e pede insistentemente para sair da sala. Recusa todas as atividades
propostas, não demonstra interesse pelo armário de brinquedos ou por outros
objetos da sala, não se concentra em atividades de diálogo e continua pedindo
insistentemente para ir embora. Durante a realização de visita domiciliar pela
equipe, em junho de 2003, não interage, chora e só se acalma quando as
pessoas vão embora. Durante os atendimentos, oscila períodos de choro intenso
com momentos mais calmos, permanecendo com comprometimento da
interação social.
O haloperidol é aumentado para 5 mg/dia, mas não produz melhora nas
alterações afetivas, no humor e na interação social e há aumento da
agressividade. Inicia-se risperidona (junho de 2003). Após um mês de uso, ainda
em aumento gradativo da dose, a mãe relata uma melhora qualitativa importante
na vida de B. "Passou a me contestar, parece que agora sabe o que quer, dançou
quadrilha com a tia, está interessada nas coisas de novo". Agora, anda de
bicicleta, veste a roupa sozinha e prepara o próprio lanche.
Diante do exposto, consideramos para temas da discussão do diagnóstico
diferencial todas as hipóteses realizadas durante o atendimento de B.,
acrescidas dos transtornos invasivos do desenvolvimento, uma vez que
apresentam sintomas similares em relação à interação social e alterações
cerebrais precoces podem estar relacionadas tanto ao autismo como à
esquizofrenia de aparecimento na infância.
Hipóteses diagnósticas
Segundo a CID-10:
Esquizofrenia;
Transtornos invasivos do desenvolvimento?
Transtorno obsessivo-compulsivo?
Segundo o DSM-IV:

Eixo I Esquizofrenia;
Transtornos invasivos do desenvolvimento?
Transtorno obsessivo-compulsivo?

Eixo II Nenhum diagnóstico.

Eixo III Nenhum diagnóstico.

Eixo IV Alfabetização? Início da vida escolar?

Eixo V Incapacidade escolar grave há dois anos.

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