Ficha de Anamnese

Dados pessoais

Nome completo:_______________________________________________________________________________
RG:______________________________CPF: ______________________Data de Nasc.:_______/______/______

Endereço: ________________________________Bairro: ___________ ________Cidade:___________________

Telefone: ( )_______________________________E-mail:____________ _______________________________
Profissão:_____________________________

Indicação:_____________________________Como você nos conheceu?________________________________

Informações preventivas:

( ) Uso de ácido cosméticos

( ) Tratamento quimioterápico
( ) Lactante ( ) Psoríase
( ) Alopecia ( ) Tem procedimento nas sobrancelhas
( ) Alergia É gestante? ( ) Sim, atualmente com ____ semanas. ( ) Não.

( ) Rosácea

Especifique ao profissional acerca informações marcadas:

Fez algum procedimento estético recentemente? Se sim, qual?

Autorizo o registro fotográfico do ‘Antes e depois’, para documentos e divulgação profissional.

As declarações que constam nessa ficha de anamnese são verdadeiras, não cabendo ao profissional a

responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Fui orientada pela profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.

São Paulo _____de __________________de 2020

Cor da coloração