Ficha de Anamnese

Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________ Ocupação: __________________ Indicação: ______________
Endereço:__________________________________________ CEP: ____________
CPF: ____.____.____-____ RG: _________________ Contato: ( ) _____________

Está em gestação? sim não Tem diabetes? sim não

Hábito de roer unhas? sim não Unha encravada? sim não

Alergia a esmaltes ou cosméticos? sim não

Costuma retirar a cutícula? sim não

Problema com micose ou fungo? sim não

Faz uso de algum medicamento? sim não

Pratica atividade física? sim não

Frequenta piscina ou praia? sim não

A lâmina ungueal apresenta: descamação descolamento manchas

estrias outros: _______________________________________________

Técnica Aplicada
Gel Fibra de Vidro Acrigel Porcelana Outra:__________

Cor: _________________ Detalhes:____________________________________

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Formato:
Data do Procedimento: ____/____/____
Data da Manutenção: ____/____/____

Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois, para

documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo à profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.
Me comprometo a seguir todas as recomendações necessárias após o procedimento.

Brasilia ,____/____/____ Ass: _____________________