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DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________________________________________
CPF:_________________________________ RG:_________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Profissão:______________________________
ANAMNESE:
Obs:_________________________________________________________________________
Fez cirurgia plástica nos últimos 6 meses no local a ser micropigmentado? ( ) sim ( ) não
Obs:________________________________________________________________________
Eu,___________________________________________________________________
RG nº _______________________________CPF_______________________________
Autorizo a profissional____________________________________________________
A realizar em minha pele, o procedimento de_________________________________,
Cujos resultados têm a durabilidade máxima de 24 meses, que vão descolorindo ao
longo do tempo.