Ficha

Ficha de
de
Ficha deAnamnese
Anamnese
anamnese
Lash Lifting
Extensão de Cílios

Nome:
Data de nascimento:
Celular:
Email:
Indicação:

Questionário
Já realizou o lash lifting antes? ( ) Sim ( ) Não

Usa lente de contato? ( ) Sim ( ) Não

Gostaria de realizar teste alérgico 24hs antes da ( ) Sim ( ) Não

aplicação?
Existe algum problema que julgue ser necessário ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?
informar a profissional antes do procedimento?
Autoriza o registro fotográfico do “antes e ( ) Sim ( ) Não Deixe aqui seu instagram:
depois” de sua imagem e dá permissão para ^.^
documentação e divulgação das fotos pela
profissional?

( ) Eu entendo que o procedimento curva os cilios naturais com uma solução avançada e um creme
condicionado.
( ) Eu entendo que é meu dever manter os olhos fechados durante o procedimento.
( ) Eu entendo que alguns raros riscos desse procedimento podem incluir vermelhidão, ardência, irritação
e coceira dos olhos.
( ) Eu entendo que a falha em seguir os cuidados posteriores pode causar um resultado indesejável.

Termo de responsabilidade
Eu, _________________________________________________________________________________
portador(a) do RG _________________________________, autorizo a realização do Lash Lifting.
Também afirmo que as declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o
atendimento.

Data:____/_____/_____

Assinatura:_______________________________________________________________________
 Procedimento realizado
Data:___________________________________________________
Saúde dos Fios: ________________________________________
Tamanho do shiled:______________________________________
Tempo passo 1:__________________________________________
Tempo passo 2:__________________________________________
Tempo passo 3:__________________________________________
Tintura utilizada: ( ) Sim ( ) Não tempo:________________
Botox utilizado: ( ) Sim ( ) Não tempo:________________

Obs:____________________________________________________