Ficha de

Anamnese PEIM
Nome:
Data de nasc: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço:
Telefone: Rede Social:
RG: ____________________________ CPF: ___________________________

Diabétes descompensada? Tabagismo? ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não Hepatopatias? ( ) Sim ( ) Não
Gestante? Está com alguma infecção?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Lactante? Arteriopatia isquêmica?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Problema circulatório? Cremes ou loções facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não | Especifique: _____________________
Trobofilia? Pratica atividade física?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não | Especifique: _____________________
Patologia oncológica ativa?
Utiliza anticoncepcional?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não | Qual?
Exposição ao sol?
Possui algum tipo de alergia?
( ) Sim ( ) Não - Frequência:
( ) Sim ( ) Não | Especifique: _____________________
Filtro solar? ( ) Sim ( ) Não
Possui uma boa alimentação?
Está no período menstrual?
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Problemas de pele? ( ) Sim ( ) Não
Insuficiência renal, hepática
ou cardíaca?
( ) Sim ( ) Não | Qual? _______________
Antecedentes de trombose venosa
profunda?
( ) Sim ( ) Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo

ao profissional quaisquer responsabilidades por informações
omitidas nessa avaliação. Autorizo a utilização das imagens tiradas
no pré e nos pós procedimento.
Data: ____/____/____
Assinatura