Anamnese

Nome________________________________________________________________
Data de nascimento _______________ CPF___________________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Telefone celular ( )_______________
Procedimento: ( ) Limpeza de Pele
Procedimento feito por aluno ( ) Sim ( ) Não
Termo de Consentimento

A natureza e o método do procedimento de Limpeza de Pele proposto foi explicado para mim
como tendo riscos inerentes ao procedimento e também a possibilidade de complicações
durante e após o processo ( Caso a Cliente venha a ter exposição ao Sol , necessário ter tudo
assinadinho ☺ ). Declaro estar em plena saúde física e mental. Reconheço finalmente tratar-se
o processo de Limpeza de pele. Manchas na Pele podem ocorrer, entretanto, se cuidado
devidamente, raramente ocorrerá.

Reconheço que me foi dada a oportunidade completa para tirar todas e quaisquer dúvidas que
eu pudesse ter sobre o procedimento.

Tem ou teve recentemente uma ou mais patologias abaixo:

Aspirina 05 dias sim não Colesterol sim não Depressão sim não
Hipertensão sim não Problemas Renais sim não Herpes sim não
Tonturas sim não Marca Passo sim não Câncer sim não
Cardiopatia sim não Circulatório sim não HIV sim não
Menstruada sim não Hepatite sim não Grávida sim não
Amamentando sim não Respiratório sim não Asma sim não
Diabetes sim não Alergia sim ______ Álcool _______________
Lúpus sim não Fumante sim não

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Assinatura do cliente Data

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Técnica: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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