Você está na página 1de 4

ANAMNESE CORPORAL

Nome:__________________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/______ Profisso:________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________________________________
Bairro:_________________________ Cidade:__________________________ CEP:____________________
Fone Residencial:___________________Comercial:___________________ Celular:____________________
E-mail:__________________________________________________________________________________

Queixas

1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________

Anamnese

Diabetes Distrbios Circulatrios Labirintite


Obesidade Distrbios Cardiolgicos Cefalia
Gota Distrbios Endcrinos Alergias
Stress Distrbios Digestivos Prtese Metlica
Distrbios Renais Distrbios Ginecolgicos Cirurgia
Distrbios Neurolgicos Distrbios Respiratrios Cirurgia Plstica

Outros:__________________________________________________________________________________
Obs:____________________________________________________________________________________
Peso:________________________ Altura:________________________ IMC:_______________Peso/Altura2

Trabalha: Em p Sentado
Pratica Atividade Fsica: Sim No Qual:_________________________
Fumante: Sim No
Bebida Alcolica: Sim No
Alimentao: Natural Convencional Regime
Sono Tranqilo: Sim No
Gravidez: Sim No Quantos:______________________
Tipo de Parto: Normal Cesrea
Ciclo Menstrual: Regular Irregular Reposio Hormonal
Data Ultima Menstruao: ___/___/____
Regularidade Intestinal:_____________________________________________________________________
Medicamentos:___________________________________________________________________________

Dados Vitais

Freqncia Cardaca:_______________ Freqncia Respiratria:________________PAS:_______________

Inspeo Visual

Adiposidade

Brao Abdome Flanco Superior Regio Escapular


Panturrilha Glteo Flanco Inferior Coxa

Centro Esttico Extratos da Terra


CNPJ: 13.682.732/0001-50 CF/DF: 07.574.310/001-05
SCLN 313 BLOCO E LOJA 52
CEP: 70.766-550 FONE: (61) 3037-3199 CELULAR: (61) 8366-2117
ASA NORTE BRASLIA DF
Estrias

Hipertrfica Hipotrfica Ausente

Regio:________________________________________________________________________________

Hidratao

Ressecada Desidratada Normal

Cicatriz:_________________________________________________________________________________

HLDG

Compacta Regio:____________________________________________________________________
Edematosa Regio:____________________________________________________________________
Flcida Regio:____________________________________________________________________

Discromias

Sim No Quais:________________________________________________________________

Regio:_________________________________________________________________________________

Vasos Sanguneos

Normal
Aparentes Regio:____________________________________________________________________
Dilatados Regio:____________________________________________________________________

Postura
Ombros Protuso Retrao
Coluna Hiperlordose Hipercifose Escoliose
Joelho Valgo Varo Hiperextenso
Apoio Plantar Adequado Inadequado

Palpao
Adiposidade Regional Global

HLDG Placas Ndulos Dor

Brao Grau:____________________________
Abdome Grau:____________________________
Flancos Grau:____________________________
Glteo Grau:____________________________
Cintura Grau:____________________________
Coxa Grau:____________________________
Hipotonia Muscular Sim No Regio:________________________________________
Hipotonia Tissular Drmica Sim No Regio:________________________________________
Edema Sim No Regio:________________________________________
Hipotermia Sim No Regio:________________________________________

Centro Esttico Extratos da Terra


CNPJ: 13.682.732/0001-50 CF/DF: 07.574.310/001-05
SCLN 313 BLOCO E LOJA 52
CEP: 70.766-550 FONE: (61) 3037-3199 CELULAR: (61) 8366-2117
ASA NORTE BRASLIA DF
Tratamento

Objetivo:________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Conduta:________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Centro Esttico Extratos da Terra


CNPJ: 13.682.732/0001-50 CF/DF: 07.574.310/001-05
SCLN 313 BLOCO E LOJA 52
CEP: 70.766-550 FONE: (61) 3037-3199 CELULAR: (61) 8366-2117
ASA NORTE BRASLIA DF
Declaro serem verdadeiras todas as informaes acima citadas e tambm estar apta para fazer a massagem,
me comprometendo a fazer as _____ sesses de massagem num prazo mximo de ______ dias. Visto que se
no concludos neste prazo de tempo, perde-se a validade das mesmas.

______________________________________________________

Assinatura

Nome do Avaliador:_______________________________________________________________________

Data: ___/___/______

Assinatura:______________________________________________________________________________

Centro Esttico Extratos da Terra


CNPJ: 13.682.732/0001-50 CF/DF: 07.574.310/001-05
SCLN 313 BLOCO E LOJA 52
CEP: 70.766-550 FONE: (61) 3037-3199 CELULAR: (61) 8366-2117
ASA NORTE BRASLIA DF