FICHA DE ANAMNESE SOBRANCELHAS

Nome: ________________________________________________ Data Nasc.___/___/___

Endereço ______________________________________________Bairro:______________

RG: ___________________ Fone Resid.:________________ Fone Cel.:______________

Em caso de emergência, avisar a quem?___________________Fone__________________

Evite complicações com sua saúde, preencher somente os SIM.

MARQUE COM UM ( X )

( )Anteced. Oncológico ( )Marca Passo ( )Epilepsia ( )Tratam. Pele ( )Rocutan

( )Problemas Cardíacos ( )Pressão Alta ( )Prob.Tireóide ( )Hepatite ( )Queloide

( )Grávida/ amamentando ( )Cirurgia recente ( )Menopausa ( )Anticoncepcional ( )Usa ácido

( )Quimio/Radio ( )Faz tratamento médico ( )Toma Medição____________ ( )Alergia______________

A partir daqui, ser preenchido pela profissional(o)

Foto Tipo: ___________( ) Teste de alérgia ____________ Tempo aplicação /cor henna _______________

( )Eudérmica/Normal ( )Alípidica/Seca ( )Lipídica/Oleosa ( )Mista ( )Acne Grau ( )Manchas

Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO

Caso possua falhas, descreva os problemas diagnosticados.

Avaliação:_______________________________________________________________________________

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Serviço a ser realizado:

( ) design de sobrancelhas ( )hena ( )pigmento temporário / coloração própria para sobrancelhas

Tempo aplicação / hena /coloração/ _______________ Cor e marca utilizada_________________________

( )micropigmentação ( ) tebori ( )dermógrafo

Confirmo a veracidade nas respostas acima e na avaliação da profissional,

_____________/____ - _____/_____/ de 20____ ____________________________________

(cidade) (UF) (DATA) (assinatura da cliente)