Ficha Toxina Botulínica e Preenchimento

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Toxina Botulínica Preenchimento Facial

Terço Superior Tipo de preenchedor:
Frontal: Terço Superior
Glabela: Linhas Frontais:
Orbicular: Glabela:
Total UI: Total seringas:
Terço Médio Terço Médio
Nariz: Sulco nasogeniano:
Sorriso: Olheiras:
Total UI: Total seringas:
Terço Inferior Terço Inferior
Orbicular: Orbicular:
Pescoço: Marionete:
Total UI: Total seringas:
Total Facial UI: Total Facial seringas:

Data de aplicação:
Locais aplicação da toxina botulínica:_________________________________________________________
Marca da toxina botulínica:____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____

Locais aplicação do preenchimento:__________________________________________________________

Marca do preenchimento:_____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____

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Profissional Assinatura do(a) paciente