Nome:

Endereço:
Data de Nasc.: Gênero:
Telefone: E-mail:
RG: CPF.:

TRATAMENTO PROPOSTO

Anamnese

Queixa principal:
Está em tratamento médico? Qual?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
Já se submeteu a anestesia odontológica?
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?
Já realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual?
Possui alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsões ou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea?

Orçamento Clínico
Data Valor Desconto responsável Rubrica paciente:
 AVALIAÇÃO FÍSICA - PEIM
Quanto tempo do surgimento das varizes?

Sente algum desses sintomas nas pernas?

( ) Dor
( ) Cansaço
( ) Sensação de desconforto
( ) Câimbra
( ) Inchaço

FOTOTIPO / (Escala Fitzpatrick):

( ) I - Branco
II - Branco
( ) III - Moreno Claro
( ) IV - Moreno Moderado
( )V - Moreno Escuro
( ) VI – Negro

QUANTO À HIDRATAÇÃO:

( ) Normal ( ) Desidratação superficial ( ) Desidratação profunda

QUANTO A CLASSIFICAÇÂO

( ) Primárias
( ) Secundárias

Quantidade:

( ) Leve
( ) Moderada
( ) Avançada

Morfologia:
( ) A - Linear/simples
( ) b- Arborizadas
( ) c- ARACNEIFORM
( ) d- Pápulas

OBSERVAÇÕES:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 CONTROLE DE SESSÕES: ESCLEROTERAPIA COM GLICOSE - PEIM

Sessão Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente

1
OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2
_________________________________________________________________________
3
_________________________________________________________________________
4
_________________________________________________________________________
5 _____________________________________________________________
6
7
8 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS
9
10

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados ao tratamento estético
de.____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá
todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste
procedimento, o qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendo que em
caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender
que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer
culpa. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e
os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de
intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram
informadas. Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do
metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias,
que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-me em reportar ao
profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de
que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me
informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode
afirmar que os resultados são garantidos. Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar
por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e clínica. Dou o meu consentimento para ser
fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha
imagem pessoal de forma gratuita.

Cidade UF , _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

Profissional responsável:
Dra.

RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE- ESCLEROTERAPIA COM GLICOSE

 Após o tratamento pode ocorrer: Hematomas em razão do trauma ocasionado pela agulha,
enquanto durar, não se deve expor a região ao sol pelo risco de hiperpigmentação.
 Pode ocorrer coceiras, pinicação em razão do fármaco aplicado.
 Retirar os curativos após 6 horas do tratamento.
 No dia seguinte ao tratamento, utilizar meia elástica de suave compressão ou média compressão
para os pacientes que ficam muito tempo na mesma posição durante o dia de 6 á 8 horas por dia-
não dormir com a meia.
 Não realizar depilação a laser ou fotodepilação durante o tratamento de escleroterapia.
 Caminhada após 24 horas do procedimento é indicado para melhorar o retorno venoso.
  É orientado ao paciente a caminhar e não ficar muito tempo na mesma posição.
 Sempre que possível, elevar as pernas para facilitar o retorno venoso.
 As sessões ocorrerão com intervalo de 15 á 30 dias.
 Como mencionado durante a consulta, pode ser necessário mais sessões para alcançar resultados
mais significativos.

Sinop-MT _____/_____/_____

___________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

___________________________________________________
Profissional responsável:
Dra. .