FICHA DE ANAMNESE PARA ACNE

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:______________________________________________________________
CEP: ____________ Bairro: _________________ Cidade: ____________ UF: _______
Telefone/ Celular: ( ) __________________ Data de Nascimento: ___________________
Idade: _________ Naturalidade: _____________________________________________
Estado Civil: ______________ Profissão: _____________________________________
Queixa Principal:
____________________________________________________________________
HISTORICO DE DOENÇA ATUAL:
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTE PESSOAL: ____________________________________
ANTECEDENTE FAMILIAR:_______________________________________ -
Cuidados com a pele: ( ) Não ( ) Sim - Hábitos de Vida: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( )
Atividade Física ( ) Não ( ) Sim ______________________________________________
Medicamentos: ( ) Não ( ) Sim.
Se sim, qual/ Frequência? ___________________________________________________
Cosméticos: ( ) Não ( ) Sim.
Se sim, qual / Freqüência? __________________________________________________
Botox: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual local/
Quanto tempo? ___________________________________________________________
Protetor solar: ( ) Não ( ) Sim.
Se sim, qual / Freqüência? __________________________________________________
Alergia: ( ) Não ( ) Sim
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Alimentação:
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Menstruação: ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Menopausa ( ) Histerectomia
Menarca/ idade: __________
Tratamento Facial Anterior: ( ) Não ( ) Sim
Resultados: ______________________________________________________________
Portador de Marcapasso ? ( )Sim ( ) Não
Presença de próteses metálica? ( )Sim ( ) Não
Tem problemas cardíacos? ( )Sim ( ) Não
Portador de epilepsia? ( )Sim ( ) Não
Antecedentes oncológicos ? ( )Sim ( ) Não
Usa método anticoncepcional: ( )Sim ( ) Não
Diabetes? ( )Sim ( ) Não
Próteses dentárias? ( )Sim ( ) Não
Costuma tomar sol? ( )Sim ( ) Não
EXAME FÍSICO-FUNCIONAL
Cor da pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela
Tipo de pele: ( ) Normal ( ) Mista ( ) Seca ( ) Oleosa
Classificação do Fototipo (Fitzpatrick)

( ) Tipo I Muito sensível – queima facilmente e nunca pigmenta Sensível

( ) Tipo II – queima moderadamente e pigmenta levemente Moderadamente sensíve

( ) Tipo III– queima levemente e pigmenta facilmente Muito pouco sensível

( ) Tipo IV– nunca queima e está sempre pigmentada

( ) Tipo V- Nunca queima e pigmenta mais que a média Pele negra

Pilosidade: ( ) Face ( ) Buço ( ) Pescoço

Acne:
Ausente ( )
Grau I ( ) Comedões
Grau II ( ) Comedões abertos, pápulas, seborréia, com ou sem inflamação de pústulas
Grau III ( ) Comedões abertos, pápulas, pústulas, seborréia e cistos
Grau IV ( ) Todas as complicações acima com a presença de grandes nódulos purulentos
Alterações
( ) Mílliun ( ) Seborréia ( ) Rosácea ( ) Melasma
( ) Acromias ( ) Couperouse ( ) Xantelasma
( ) Dermatite ( ) Efélides ( ) Nevus ( ) Hidroadenoma ( ) Tricose ( ) Verrugas ( )

Avaliação
Clínica____________________________________________________________________
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Objetivo
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Conduta
Terapêutica_______________________________________________________________
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