FICHA ESTÉTICA

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Telefone Profissão
Nascimento        /        /          E-mail
QUEIXA PRINCIPAL (QO)                                                                                                              
AVALIAÇÃO CORPORAL
ADIPOMETRIA PERIMETRIA
ÁREA       /       /              /       /              /       /        ÁREA       /      /              /      /
Abd. Sup. Abd. Sup.
Abd. Inf. Abd. Inf.
Flanco Dir. Perna Dir.
Flanco Esq. Perna Esq.
Flanc. Cost. D. Braço Dir.
Flanc. Cost. E. Braço Esq.
Costa sup. D. PESO
Costa sup. E.       /       /              /       /              /       /       
Perna Dir.
Perna Esq. PERCENTUAL DE GORDURA
Braço Dir.       /       /              /       /              /       /       
Braço Esq.
REGIÕES A SEREM TRATADAS
Assinatura profissional
Observações

Informações importantes
O tratamento com a Criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar qualquer sequela:
1.D or leve a moderada: ocorre durante o procedimento, podendo persistir por até uma semana após o procedimento;
2.D iminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão do resfriamento;
3.E dema local transitório: Ocorre em alguns casos e desaparecem em poucas horas;
4.E ritema pós sessão: Ocorre em alguns casos e se dissipam em poucos minutos ou no máximo em alguns dias;
5.H ematoma temporário: Ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma ou duas semanas;
6.D eformação tecidual local: ocorre em alguns casos devido à formação da dobra provenientes da sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas dissipa-se em poucos
minutos;
7.A lteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode perdurar até três semanas após o tratamento;
IA
/      /    
   

      /       /       

UAL DE GORDURA
      /       /       

equela:
dimento;

dias;
;
eratura, mas dissipa-se em poucos

o tratamento;
 ANAMNESE
JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA? SIM ( ) Não ( ) Obs:

JÁ FEZ ALGUM TRATAMENTO ESTÉTICO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

TOMA ALGUM MEDICAMENTO? (analgésico, anticoncepcional) SIM ( ) Não ( ) Obs:

É ALÉRGICO A COSMÉTICO/MEDIC./ALIMENTO SIM ( ) Não ( ) Obs:

DISFUNÇÕES HORMONAIS? (tireóide) SIM ( ) Não ( ) Obs:

PRATICA EXERCÍCIOS FÍSICOS? SIM ( ) Não ( ) Obs:

EMAGRECE OU ENGORDA COM FACILIDADE? SIM ( ) Não ( ) Obs:

PSSUI ALGUM PROBLEMA NO FÍGADO SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI ALGUM PROBLEMA CIRCULATÓRIO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI ALGUM PROBLEMA GINECOLÓGICO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

APOSSUI ALGUM PROBLEMA ORTOPÉDICO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI ALGUMA DOENÇA AUTO IMUNE? SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI ALTERAÇÕES RENAIS? SIM ( ) Não ( ) Obs:

PROPENSÃO A QUELÓIDES? SIM ( ) Não ( ) Obs:

INGERE BEBIDA ALCOÓLICA OU FUMA? SIM ( ) Não ( ) Obs:

ALIMENTAÇÃO BALANCEADA/ACOMP. NUTRICIONAL? SIM ( ) Não ( ) Obs:

PROBLEMAS DE ANSIEDADE/DEPRESSÃO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

INTESTINO FUNCIONA REGULARMENTE? SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI IMLANTES METÁLICOS? DIU/MARCAPASSO/PRÓTESE SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI ANTECEDENTES ONCOLÓGICO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

DIABETES/HAS SIM ( ) Não ( ) Obs:

ALGUMA PATOLOGIA NÃO ABORDADA? SIM ( ) Não ( ) Obs:

POSSUI FILHOS? TIPO DE PARTO SIM ( ) Não ( ) Obs:

ESTÁ GESTANTE/AMAMENTANDO? SIM ( ) Não ( ) Obs:

Declaro que fui devidamente informado(a) a respeito do tratamento que será realizado, sobre as reações adversas, contraindicações e
também me RESPONSABILIZO pelas informações acima fornecidas.
EU                                                                                                                                              AUTORIZO o uso de minha imagem (sem identificação) em materiais como
fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais, para meios

TRATAMENTOS REALIZADOS
SESSÃO/DESCRIÇÃO DATA PROFISSIONAL CLIENTE
1ª       /       /       
2ª       /       /       
3ª       /       /       
4ª       /       /       
5ª       /       /       
6ª       /       /       
7ª       /       /       
8ª       /       /       
9ª       /       /       
10ª       /       /       
11ª       /       /       
12ª       /       /       
13ª       /       /       
14ª       /       /       
15ª       /       /       
 FINANCEIRO CONHECEU NOSSOS SERVIÇOS ATRAVÉS

DATA HISTÓRICO VALOR ASSINATURA Facebook You Tube

      /      /        TV, Jornal outdoor
      /      /        Panfeltos outros:
      /      /        Instagram
ão) em materiais como

CLIENTE
IÇOS ATRAVÉS
 AUTOAVALIAÇÃO 1 2 3 4 5
Qual o seu grau de satisfação ao se olhar nú(a) no espelho?
O quanto você está comprometido/ quer alcançar resultados?
A qualidade do seu relacionamento com o seu (a) parceiro(A)
você seria uma pessoa mais feliz se melhorasse o seu copo?
AUTOAVALIAÇÃO 1 2 3 4 5
O quanto você tem se alimentado de maneira errada?
Você sentiu-se desanimada e triste recentemente?
O quanto você tem negligenciado atividades físicas?
Você tem sido uma pessoa nervosa/ansiosa?
Qual a sua negligencia hoje com autoestima/cuidado?
Se você não mudar hoje, como você echa que estará a sua vida Pior/crítico Zona de conforto Ótimo
daquii a 05 anos?

E SE...
E se... Suas desculpas forem substituídas por suas açõ es?

E se... Você compreender o que de fato te impediu de chegar lá ?

E se... Você for capaz de enfrentar seus desafios com coragem?

E se... Tudo isso acontecer. Como será a sua vida?

E se... Você der o melhor que puder?

E se... Você tomar atitudes que realmente façam a diferença?

Ótimo