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Ficha de Anamnese
Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________ Ocupação: __________________ Indicação: ______________
Endereço:__________________________________________ CEP: ____________
CPF: ____.____.____-____ RG: _________________ Contato: ( ) _____________
Técnica Aplicada
Gel Fibra de Vidro Acrigel Porcelana Outra:__________
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois, para documentação e divulgação
da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à profissional a responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação.
Me comprometo a seguir todas as recomendações necessárias após o procedimento.