ALONGAMENTO DE CÍLIOS

Nome : _______________________________________________________ Nascimento_____/______/________

Atividade: _____________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Telefone:( __ ) ___________________________________ E-mail: _______________________________________
CPF:_______._______._______ - _____ Rg: ________________

Avaliação
Esta dr Rímel ( ) Sim | ( ) Não É Gestante? ( ) Sim | ( ) Não
Fez algum procedimento recentemente nos olhos? ( ) Sim | ( ) Não
Possui alergia a esmaltes cosméticos/cianoacrilato? ( ) Sim | ( ) Não
Especifique: _____________________________________________________________________________________
Possui problemas de tireoide? ( ) Sim | ( ) Não
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular? ( ) Sim | ( ) Não
Especifique: _____________________________________________________________________________________
Esta em tratamento oncológico? ( ) Sim | ( ) Não
Dorme de lado ? ( ) Sim | ( ) Não
Existe algum problema que julgue ser necessário? ( ) Sim | ( ) Não
informar ao profissional antes do procedimento?
Possui pele oleosa ? ( ) Sim | ( ) Não
Lacrimejou durante o procedimento? ( ) Sim | ( ) Não

Autorizo a realização de procediments de Alongamento de Cílios. Autorizo o registro fotográfico do "antes e depois" para documentação
e divulgação profissional. Durante o procedimento devo manter os olhos totalmente fechados para evitar qualquer tipo de irritação. As
declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional responsabilidade por informações contidas nesta avaliação . Me
comprometo a seguir todos os cuidada necessários após o procedimento. Durante o procedimento deverá ficar com os olhos fechados
para evitar irritações com o gás da cola

Em: ________/______/ ________ Ass:. _____________________________________________

Procedimento realizado: Fio a Fio ( ) Volume Russo ( )

Data: ________/______/ ________ | Retorno: ________/______/ ________ Ás: ________h_______
Mapping: _______________________________________ Marca dos fios: __________________________________
Espessura: ______________ Curvatura: ____________ Cola: ____________________ Valor: R$ _________________