JOÃO PAULO LOPES DOS PASSOS

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SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA
 Córnea: mais importante meio refrativo
do olho, caracterizando-se por seu alto
1 Anamnese;
grau de transparência.
2 Inspeção e Palpação;
3 Pupilas;  Limbo: é o ponto de transição entre a
4 Movimentos oculares; córnea e a esclera, onde estão as vias
Refração* de escoamento do humor aquoso.
5
6 Biomicroscopia*  Esclera: formada pelos cinco sextos
7 Tonometria* posteriores opacos da túnica externa, é
8 Fundoscopia. onde se inserem os músculos oculares.
*Só oftalmologista faz.
 Úvea é formada pela íris, pelo corpo
ciliar e pela coroide.
ANATOMIA GERAL DO OLHO
 Íris: componente mais anterior,
1. OLHO responsável pelo diafragma pupilar
do olho.
- A dilatação da pupila (midríase)
ocorre devido à estimulação do
músculo responsável por esse efeito,
que tem inervação simpática.
- A constrição (miose) ocorre por
ação do músculo esfíncter da pupila,
que tem inervação parassimpática
(nervo oculomotor).
 Corpo ciliar: formado por epitélio e
músculo ciliares. Produz o humor
A parede do globo ocular é composta de aquoso, que é drenado da câmara
três camadas: posterior para a câmara anterior. Já o
músculo ciliar é liso, tendo importante
1. Esclera e Córnea (mais externa,
papel na acomodação.
protetora);
 Coroide: tecido vascular pigmentado
2. Coroide, Corpo Ciliar e Íris (média, que se localiza entre a retina e a
altamente vascularizada e pigmentada); esclera, cuja função mais importante
3. Retina (a parte interna, camada receptora é a de suprimento sanguíneo (retina).
que contém as fibras formadoras do nervo
óptico).
 Retina: tecido fino, delicado e
transparente, derivado do

neuroectoderma. Função: transformar
as ondas luminosas em impulsos
nervosos. A luz deve atravessá-la até
atingir os fotorreceptores (cones e
bastonetes).
 Cones funcionam melhor com luz
intensa e são responsáveis pela
visão central e de cores.
 Bastonetes são mais sensíveis à luz
e, por isso, têm mais eficiência com
baixa luminosidade.
 Fóvea: área responsável pela
máxima acuidade visual, há somente
cones.
 Câmara anterior: limitada anteriormente
pela face posterior da córnea,
posteriormente, pela face anterior da íris
e parte da lente que corresponde ao
orifício pupilar.
 Câmara posterior: está cheia de humor
aquoso. Funções: óptica, estática,
dinâmica, trófica, amortizadora e
protetora.
 Cristalino: transparente.
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2. ESTRUTURAS ACESSÓRIAS
 Músculos extraoculares: 06,
movimentam o olho, são eles: reto
superior, inferior, medial e lateral, e os
oblíquos superior e inferior.
 Supercílios = sobrancelhas.
 Pálpebras são inervadas pelo nervo
facial. Quando o músculo orbicular se
contrai, a pálpebra se fecha.
 Conjuntiva: fina membrana mucosa
dividida em porção palpebral - que
cobre a pálpebra - e porção bulbar - que
cobre o globo ocular.
 Aparelho lacrimal: porção
anterossuperior externa da órbita. Há
também as glândulas lacrimais
acessórias, situadas no fórnix (junção
da conjuntiva bulbar com a conjuntiva
palpebral), que são responsáveis pela
secreção basal de lágrimas.

 Nervo troclear: inerva o oblíquo superior
e é um nervo misto. Núcleo tem origem
no mesencéfalo, sendo o único nervo
craniano que emerge da região dorsal.
 Nervo abducente: inervação motora do
músculo reto lateral. Núcleo: situado na
rafe mediana à meia altura da ponte, é
considerado parte da coluna eferente
somática e é o centro da lateralidade do
olhar.
 Nervo trigêmeo: origina-se na ponte.
Oftálmico e maxilar são sensitivos; o
mandibular é misto.
NEUROFISIOLOGIA DA VISÃO
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3. VIA ÓPTICA
 Nervo oculomotor: supre todos os
músculos oculares, com exceção do
oblíquo superior e reto lateral. Núcleo de
origem: surge e toma corpo ao nível do
mesencéfalo. É formado por dois
elementos: eferente somático, que
inerva os músculos extrínsecos do olho,
com exceção do oblíquo superior e reto
lateral, e o eferente visceral geral,
músculos esfíncter da pupila e ciliar.
 No geral, existem mais bastonetes que
cones na retina.
 Contudo, na porção central da retina, na
fóvea, não existem bastonetes, e o grau
de acuidade visual é alto, em
comparação com a pouca acuidade nas
porções periféricas.
 A porção periférica é muito mais
sensível à luz fraca (bastonetes).
EXAME CLÍNICO
 Doenças oculares podem refletir em
outros setores, assim como doenças de
outros sistemas podem ter
manifestações importantes nos olhos.

 Ex: O exoftalmo sugere sempre
hipertireoidismo, e a blefaroptose pode
ser uma manifestação de miastenia
gravis.
 Em torno dos 40 anos, apresenta-se a
dificuldade de visão para perto
(presbiopia = envelhecimento do
cristalino).
 Em idade mais avançada, aparecem os
fenômenos de senescência (catarata,
blefaroptose, lesões vasculares e
degenerativas da retina).
 Pessoas que trabalham em ambientes
fechados e empoeirados, têm maior
tendência para apresentar blefarite e
conjuntivite.
 As que trabalham em locais com muito
sol, apresentam Pterígio com mais
frequência.
 Hábitos alimentares: avitaminose A,
causa olho seco, úlcera de córnea,
cegueira noturna e transtornos na visão
cromática.
 Etilismo e tabaco podem diminuir a
acuidade visual por lesão
desmielinizante do nervo óptico.
SINTOMAS E SINAIS:
 Dentro da Anamnese: Deve-se
questionar o paciente a respeito de suas
queixas mais frequentes.
 Sensação de corpo estranho: pode ser
acompanhada de dor.
 Queimação ou ardência: pode ser
causado por conjuntivite, queratite, sono
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insuficiente, exposição à fumaça, poeira,
produtos químicos.
 Prurido: geralmente alergias
 Vermelhidão
 Sensação de olho seco
 Epífora: lacrimejamento excessivo por
aumento de secreção de lágrimas ou
por defeito no mecanismo de drenagem.
 Dor ocular: afecção no globo ocular (dor
visceral, não localizada). Na pálpebra,
dor localizada.
 Fotofobia: sensibilidade à luz.
 Cefaleia (de origem ocular): geralmente
é localizada na região frontal, e se
manifesta no fim do dia após trabalhos
nos quais a visão de perto é muito
exigida.
 Hemeralopia (cegueira diurna)
caracteriza-se por uma função deficiente
dos cones.
 Nictalopia (cegueira noturna) é mais
comum, e relaciona-se com uma função
deficiente dos bastonetes.
 Xantopsia = visão amarelada,
intoxicações medicamentosas e icterícia
muito intensa.
 Iantopsia = visão violeta; intoxicações
medicamentosas: digitálicos,
barbitúricos.
 Cloropsia = visão verde; intoxicações
medicamentosas: digitálicos,
barbitúricos.
 Alucinações visuais: sensação visual
define um objeto? Ou limita-se à
sensação de luz ou cores? Doenças do
lobo occipital, psiquiátrica, intoxicação
exógena (cocaína, ópio, álcool).
 Diplopia: visão dupla, o olho desviado
não mantém mais a fixação no objeto de
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interesse na fóvea (área da retina  Exame físico é feito pela inspeção e

responsável pela visão central). palpação. A ausculta só raramente tem
Constante ou intermitente? Ocorre nos utilidade.
objetos de perto ou de longe? Os dois
objetos vistos são horizontais ou
verticais? Pode ser monocular ou Globo ocular e cavidade orbitária:
binocular.
 Na inspeção do globo ocular, deve-se
 Escotomas: é uma área de cegueira
observar primeiro a separação entre as
parcial ou completa, dentro de um
duas cavidades orbitárias. Um grande
campo visual normal ou relativamente
afastamento recebe o nome de
normal. Pontos escuros no campo
hipertelorismo.
visual, neste ponto a visão diminui.
Unilateral ou bilateral? Devem ser
investigados quanto à posição, forma,
tamanho, intensidade, uniformidade,
início e evolução. Quanto a posição,
pode ser central (quando corresponde
ao ponto de fixação), periférico (situado
distante do ponto de fixação) e
paracentral (situado próximo ao ponto
de fixação). Forma hemianóptica  Em relação ao tamanho do globo ocular,
significa lesão quiasmática. ?? pode-se observar microftalmia.
 Nistagmo: movimentos oculares  Na palpação da órbita, investiga-se
repetitivos rítmicos. Pode ser principalmente o rebordo ósseo,
caracterizado por sua frequência (rápido procurando-se solução de continuidade,
ou lento), pela amplitude (amplo ou fraturas e espessamento. Crepitação
estreito), pela direção (horizontal, indica passagem de ar de algum seio da
vertical, rotacional) e pelo tipo de face para o tecido subcutâneo.
movimento (pendular, jerk). No
pendular, o movimento do olho em cada
direção é igual. No jerk, há um  Exoftalmia = protrusão do globo ocular.
componente lento em uma direção e um Secundária ao hipertireoidismo,
rápido em outra. ?? Geralmente é neoplasia, anormalidade vascular ou
acompanhado de grande redução da processo inflamatório. Em pessoas
acuidade visual. normais, a pálpebra superior situa-se
...................................................................... cerca de 2 mm abaixo do limbo superior,
...... e a margem palpebral inferior repousa 1
mm acima do limbo inferior. Nessa
EXAME FÍSICO: afecção ocular, evidencia-se perda das
relações normais entre o limbo e as
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pálpebras. De perfil, estas alterações

costumam ser mais visíveis.

Aparelho lacrimal:

Pálpebras:
 Estrutura de proteção do globo ocular
contra traumatismos e excesso de luz.
 Pela inspeção, investigam-se a cor, a
textura, a posição e os movimentos das
 Detectar aumento de volume da pálpebras, além de eventual edema.
glândula lacrimal (parte externa da
 Na região periocular, procura-se
pálpebra superior). Levante a pálpebra
observar os cílios:
do paciente, com a solicitação de que
- Triquíase = cílios virados para dentro;
ele olhe para baixo e para dentro.
- Madarose = queda dos cílios;
Palpação avalia consistência,
- Poliose = cílios tornaram-se brancos.
profundidade e sensibilidade das
No local de implantação dos cílios,
glândulas lacrimais.
deve-se investigar hiperemia, escamas
 Exploração de canalículos, saco lacrimal e úlceras.
e conduto nasolacrimal através da
 A borda da pálpebra deve estar em
inspeção e palpação. A inspeção
aposição ao globo, e não invertida, para
permite observar tumefação e
dentro (entrópio) ou evertida, para fora
vermelhidão. Na palpação do saco
(ectrópio).
lacrimal, deve-se observar se há refluxo
 Quando a pálpebra inferior não
de secreção mucopurulenta. Quando
consegue cobrir o globo ocular, surge o
isso ocorre, significa que o conduto
que se denomina lagoftalmia, a qual
nasolacrimal está obstruído.
aparece na paralisia facial e na
exoftalmia.
 Motilidade palpebral = Três músculos =
(1) Orbicular, formado de fibras
estriadas e inervado pelo facial, faz a
oclusão da pálpebra; (2) Elevador da
pálpebra superior, de fibras estriadas, é
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inervado pelo nervo oculomotor; (3)

Músculo tarsal de Müller, constituído de
fibras lisas e inervado pelo simpático,
participa da elevação palpebral.

Conjuntiva e Esclera:
 A conjuntiva é uma membrana mucosa,
transparente e fina, que reveste a
esclerótica até o limbo e a superfície
posterior da pálpebra.
 Esclerótica = cor branco-porcelana, que
pode modificar-se por depósitos de
pigmentos, como acontece na icterícia
(bilirrubina) e na melanose ocular
(melanina).
 Para exame da conjuntiva palpebral
superior, é necessário fazer sua
eversão.
 A conjuntiva palpebral inferior é
facilmente visualizada com uma simples
tração para baixo da pálpebra inferior. O
exame da conjuntiva palpebral inferior =
informações valiosas sobre anemias,
nas quais a cor normal (rosa-vivo),
transforma-se em rosa-pálido.

 Superfície corneana é muito regular que

Córnea: forma uma excelente área de reflexão.

 Avaliar primeiro seu tamanho.
Megalocórnea sugere glaucoma
congênito, e microcórnea, rubéola.
 Boa iluminação e ajuda de uma lupa,
pode-se constatar opacificação
corneana (leucoma), irregularidades
epiteliais provocadas por corpo estranho
e neovascularização (pannus corneano).
 É importante determinar a sensibilidade
corneana. De pálpebra aberta, encosta-
se a ponta de um algodão na parte
apical da córnea (meio do olho). Lesões
intracranianas que comprometem o
nervo trigêmeo frequentemente
diminuem a sensibilidade.
Pupila:
 A cor, desvios e orifícios da íris e da
pupila devem ser analisados
conjuntamente, podendo ocorrer
alterações congênitas, traumáticas ou
cirúrgicas.
 As pupilas normais são redondas,
localizadas centralmente e, na maioria
das pessoas, de igual tamanho.
 Anisocoria = pupilas de tamanhos
diferentes, são observadas em cerca de
25% da população normal.
 O diâmetro da pupila normalmente varia
de 3 a 5 mm em um ambiente
iluminado.
< que 3 mm (miose),
> que 7 mm (midríase).
 Pilocarpina e a heroína, a pupila pode
se apresentar miótica.
 Teste do reflexo pupilar é feito assim:
deve-se fazer incidir um feixe luminoso
sobre os olhos do paciente. A pupila
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normalmente contrai-se vigorosa e
rapidamente, mantendo-se nesse
estado, caracterizando o reflexo
fotomotor direto. A pupila do outro olho
deve contrair-se simultaneamente e com
a mesma intensidade, por meio do
reflexo fotomotor indireto. O outro
reflexo a ser investigado é o reflexo para
perto. Para isso, um objeto deve ser
aproximado do olho até ficar a uma
distância de aproximadamente 10 cm.
Nesse momento, ocorre então a miose
bilateral, bem como a convergência dos
olhos e a acomodação. ?
Cristalino:
 É uma pequena lente transparente
situada entre a íris, à frente, e o vítreo,
atrás, presa ao corpo ciliar por um
conjunto de fibrilas - a zônula.
 Em relação à posição do cristalino,
pode-se encontrá-lo deslocado (luxado).
 Com o oftalmoscópio, pode-se
caracterizar a perda de transparência do
cristalino (catarata) pelo
desaparecimento do clarão pupilar.
 Catarata = doença caracterizada pela
perda de transparência do cristalino,
lente natural cuja função é propiciar o
foco da visão em diferentes distâncias.
Como se a pessoa estivesse olhando
por um vidro opaco.
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consegue ver detalhes a uma distância

de 20 pés (6 metros) igual a o que uma
pessoa normal enxerga.
Ex: 20/100. O primeiro número é a distância
entre o quadro e o paciente, e o segundo
representa até onde o paciente consegue
ler. Cada linha da Tabela de Snellen
contém um número que equivale à distância
na qual um olho “normal” consegue ler as
letras desta fileira. Isso significa que uma
pessoa com acuidade de 20/100 consegue
ler à distância de 20 metros o que uma
pessoa com acuidade visual total é capaz
de ler à distância de 100 metros.

ACUIDADE VISUAL:
 É testada em cada um dos olhos
separadamente.
 Ao se ocluir o olho que não está sendo
examinado, deve-se evitar pressioná-lo,
pois isto pode provocar distorção na
imagem com diminuição da acuidade
visual.
 Se o paciente usar óculos, esta
acuidade deve ser avaliada com a
correção óptica.
 O método mais utilizado é ou quadro de
Snellen, no qual o paciente fica a 6
metros (20 pés) de distância. Há letras
de diferentes tamanhos, equidistantes 5
cm. Quanto mais afastado estiver o
quadro, menor é a imagem na retina.
Combinando estes dois fatores,
tamanho das letras e distância entre o
paciente e o quadro, é possível
determinar o ângulo visual mínimo que  Se o paciente não consegue ler linha
corresponde à melhor acuidade visual. nenhuma, deve-se caminhar na sua
 A acuidade visual normal por convenção direção até o ponto em que este consiga
é 20/20, que significa que uma pessoa identificar quantos dedos o examinador

está mostrando (acuidade visual: dedos
a 3 m).
 A distância ideal para leitura de perto é
de 33 cm.
 Quando o paciente afasta a leitura,
deve-se suspeitar de presbiopia. Se
aproxima muito, é provável que seja
míope.
 Se o paciente for analfabeto, o quadro
deve ser construído com objetos ou
animais facilmente identificáveis.
 O exame da acuidade visual avalia o
funcionamento da fóvea, área da retina
responsável pela melhor acuidade
visual.
 Ao encontrar distúrbios na acuidade,
deve ser feita uma investigação
oftalmológica completa.
DIMINUIÇÃO E PERDA DA VISUAL:
 Amaurose = perda da visão, pode
ocorrer em um ou em ambos os olhos, e
ser súbita ou gradual.
VISÃO DE CORES:
 A visão da forma e das cores é atributo
dos cones. Aos bastonetes é reservada
a adaptação luminosa.
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EXAME NEUROFTALMOLÓGICO
 Os dois estímulos que podem alterar a
pupila são a luz e a acomodação.
 À luz ambiente e com o doente olhando
ao longe, é possível examinar a
chamada pupila estática: diâmetro,
igualdade (isocoria), regularidade, forma
e situação.
 Deve-se dar ênfase, na pupila estática,
à desigualdade de diâmetros
(anisocoria), que nos possibilita, desde
logo, afirmar uma miose (pupila estreita)
ou uma midríase (pupila aumentada). É
preciso lembrar que a miose é
fisiológica na velhice e durante o sono.
A interpretação do campo visual:
 Depressão = Perda relativa deste
campo. Alguns estímulos são vistos,
outros não.
 Contração = Perda absoluta do campo
visual, em geral periférica, de modo que
nenhum estímulo é observado na área
afetada.
 Escotoma = área anormal do campo
visual cercada por outra normal. Pode
ser absoluto, ou seja, aquele no qual
nenhum estímulo é percebido, ou
relativo, no qual alguns estímulos são
apreciados enquanto outros, não.
BOX

 Blefaroptose = queda da pálpebra
superior, pode ser congênita ou
adquirida.
 Lagoftalmia = defeito de fechamento das
pálpebras, cujas bordas não se
encontram.
 Pterígio = compromete a córnea, porém
seu ponto de partida é a conjuntiva. É
uma prega de conjuntiva formada por
tecido fibrovascular dirigida para a
córnea, sendo típico seu
desenvolvimento no lado nasal.
Ametropias ou vícios de refração:
 Distúrbios ópticos que não deixam que
os raios de luz paralelos entrem
exatamente na retina. Olhos
apresentam erros refrativos.
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 Olho emétrope (sem vício de refração) é
aquele que tem uma correlação
adequada entre o eixo do comprimento
e o seu poder refrativo.
 Vícios de refração vêm acompanhados
de diminuição da acuidade visual,
cefaleia, tonturas, sonolência e
hiperemia conjuntival.
 Os principais vícios de refração são a
hipermetropia, a miopia, o astigmatismo
e a presbiopia.
 Hipermetropia (olho curto) = o foco
principal posterior do olho situa-se atrás
da retina, de modo que a imagem
formada é um círculo de difusão
borrado. Dificuldade de ver de perto.
 Miopia (olho longo), o foco principal
posterior cai à frente da retina. Acuidade
visual deficiente para longe.
 Astigmatismo é causado por diferentes
curvaturas corneanas nos diversos
meridianos, com consequente diferença
na refração. Problema em enxergar
tanto de perto, quanto de longe. A
pessoa enxerga múltiplos pontos focais.
Está habitualmente associado à
hipermetropia ou à miopia, de modo que
a correção óptica se faz pela
combinação de uma lente esférica (para
corrigir a miopia ou a hipermetropia)
com uma lente cilíndrica (para corrigir o
astigmatismo).
 Presbiopia = perda da elasticidade do
cristalino, o qual não mais consegue
alterar sua curvatura, levando à perda
da acomodação, que é necessária na
visão de perto. A presbiopia surge em
torno dos 40 anos.
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AULA:

Edema, Protrusão, Exoftalmia, Retração Alteração de movimento do olho esquerdo,

Palpebral, dificuldade de fechamento dos ptose, alteração da pupila, provavelmente
olhos, endurecimento dos tecidos moles. ocorreu uma lesão de terceiro par,
(Hipertireoidismo). oculomotor.

Musculatura do olho, saber se o paciente Exame de movimentos oculares:

possui distúrbio no movimento do olho.
Avaliar se a lesão possui origem
neurológica ou muscular (olho). Se é súbita
ou crônica, se é lesão com compressão...
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......................................................................
......

Coloca uma lanterna em frente ao paciente

e vê o reflexo está da lanterna está no
centro da pupila. O teste de Richberg??,
para saber se o paciente está centralizando
bem o olho. Neste caso, centralizando só
com o olho esquerdo, o direito está bem
desviado.

OLHO TELANGIECTASIAS, Vermelhidão,

pode ter uma infinidade de causas. Correr
atrás de sinais de alerta (baixa visual,
sensação de CE, dor).
OLHO HEMATOMAS (Hemorragias na
esclerótica).
OLHO HEMATOMAS (Intraocular pegando
a íris e pupila). Hifema?. Grave.

*Biomicroscopia: avaliação do
oftalmologista, faz avaliação da anatomia
do olho.
*Tonometria: medição da pressão
intraocular (Exame de rotina).
*Fundoscopia direta com oftalmoscópio
direto é a que o clínico faz. Indireta =
oftalmologista.