FICHA DE ANAMNESE

MICROBLANDING

Nome: __________________________________________ Data:___/___/___

Data de Nascimento: ____/____/____ Profissão:
________________________
Endereço: _______________________________________________________
CPF:________________ Telefone:( )___________Celular:( )_____________
E-mail:_________________________________ Técnica: _________________

Alergia ( )SIM ( )NÃO Tatuagem ( )SIM ( )NÃO

Cardiopatia ( )SIM ( )NÃO Anemia * ( )SIM ( )NÃO
Hemofilia ( )SIM ( )NÃO Circulatório ( )SIM ( )NÃO
Câncer* ( )SIM ( )NÃO Depressão ( )SIM ( )NÃO
HIV* ( )SIM ( )NÃO Epilepsia ( )SIM ( )NÃO
Marca passo* ( )SIM ( )NÃO Herpes ( )SIM ( )NÃO
Amamentando* ( )SIM ( )NÃO Hipertensão ( )SIM ( )NÃO
Diabetes* ( )SIM ( )NÃO Mestruada ( )SIM ( )NÃO
Glaucoma* ( )SIM ( )NÃO Problema Renal ( )SIM ( )NÃO
Grávida* ( )SIM ( )NÃO Problema Respiratório( )SIM ( )NÃO
Hematite* ( )SIM ( )NÃO Problemas Hormonais( )SIM ( )NÃO
Fumante ( )SIM ( )NÃO Fez ou tem intensão de fazer algum
tipo de peeling ( )SIM ( )NÃO
Fez botox ou preenchimento na área Aspirina(tomou nos últimos 5 dias
que será pigmentada ( )SIM ( )SIM ( )NÃO
( )NÃO
Toma algum medicamento ( )SIM ( )NÃO – Qual: _________________
Algum problema que julgue necessário informar ao profissional antes do
procedimento, se houver, relatar abaixo: _____________________________
______________________________________________________________

Obs: As informações com asterisco(*) impedem o cliente de submeter-se ao

procedimento sem autorização médica e o glaucoma, impede o procedimento
somente nas pálpebras.

AUTORIZAÇÃO
1. Declaro que são verdadeiras as informações e, independente das
mesmas serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de
executar o trabalho de micropigmentação.
2. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram
esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas e de
saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
 qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha
apresentar.
3. Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma
doença infectocontagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade
imunológica, nem sou dependente de álcool e/ou drogas.
4. Assumo a responsabilidade nos procedimentos Pós-Micropigmentação e
afirmo que seguirei rigorosamente as instruções passadas pelo
profissional.
5. Renuncio por conta própria ao direito de receber a aplicação do teste de
sensibilidade. Estou ciente de que, por este ato, assumo total
responsabilidade, no tocante a reação que minha poderá vir a
apresentar.

FICHA DE CLIENTE TÉCNICA:

1. Autorizo gratuitamente a Profissional __________________________ a

exibição da minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma,
em qualquer veículo de comunicação.
2. Certifico que todos os itens acima não foram expostos não restando
nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo firmo
a presente autorização.
3. Os itens com os quais não concordei, risquei com caneta e eles
perderam o valor neste documento.
4. O dia do retorno para a realização do retoque fica sujeito a
disponibilidade da Profissional.

RETOQUE:
1. Deve ser feito no mínimo 28 dias e no máximo 60 dias, descartada
possibilidade de retoque antes do prazo mínimo.
2. Valor do Retoque até 60 dias de R$ 80,00. Referente aos materiais
usados, (agulha,pigmento,luvas, etc.)
3. Incluso o design no dia do retoque.
4. No dia marcado do retoque, caso a cliente FALTE SEM DESMARCAR,
ou desmarque com menos de 12 horas de antecedência SERÁ
COBRADO uma multa de R$50,00, pois foi reservado na agenda “uma
hora e meia” para o procedimento, e isso impede outras clientes de
agendar esse horário.

Assinatura Cliente: ____________________________

RG: ______________________