MÓD.

02 | Material Extra
FICHA DE ANAMNESE
Nome: ________________________________________________ Nasc: ____/____/______
CPF: _________________________________________ RG: _______________________
Endereço: ____________________________________ Telefone: ( ) ________________
Email: _____________________________________________________________________

Informações do procedimento:

Tem ou teve recentemente alguma das condições abaixo:

Sim Não Sim Não

Aspirina Herpes
Hipertensão
Tonturas Câncer
Cardiopatia HIV
Menstruação Gestação
Amamentação Asma
Colesterol Epilepsia
Problema renal Glaucoma
Marca-passo Diabetes
Circulatório Lúpus
Respiratório Psoríase
Blefaroplastia Tabagismo
(cirurgia de pálpebra) Outra: _______________________________
Hepatite
Depressão
Nanopigmentação
Alergia

Declaro serem verdadeiras as informações apresentadas e confirmo meu

desejo de executar o procedimento.

O procedimento e todas as implicações relativas a ele me foram esclareci-

das. Estou ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando
assim o(a) profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsa-
bilidade quanto às reações que por ventura venha a apresentar.

Assumo a responsabilidade dos cuidados pós-procedimento, afirmando

que seguirei rigorosamente as instruções emitidas pelo(a) profissional.
Autorizo a exibição gratuita de minha imagem por meio de foto ou vídeo
e a reprodução dos mesmos para propaganda em qualquer veículo de co-
municação.

Valor de retoque, caso necessário:

Certifico que os itens acima foram expostos e que não restou dúvida quan-
to a seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.