o 99o do Código do IRS)

r oectaraçao W
roeltrntcaçao DO DECLARANTE -
No de ldentificação fiscal

Rua. Praça. Av. y,r'tc§D tl)uv(,llr^ É*1 '-

I coo.po*t"ilÊll(Told-r6l6ld i crízc>A
r-ocatidaae Lo.Gc>íâ código serv. Fin./g.F. I4l-óf6El
Serviço de FinançaslBaino Fiscd LÍ\ C=-C:A

ttP úelüentrfrca$otscá

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ÍSoot, Cdot$, ú!o ÍlRS)
0O§ ü{íPIEÀÍBÉ'tÍES-
N.o do Bilhete de ldentidade

*-L-*"n*n,o [õIT| (Anexar relação'" *t" 0"

"t" "t'"*'
ffiDosRENDlttENTos
jusi:9]ll?nt* de pessoas e bens ou
(sendo casado e não separado

fficorn$taudÊ 1 - O declarante é o único titular do rendimento

ãeficiência igual ou suPerior a 60%
ai aob"cÍeto-Lei n.o 4219'l de 2211)
tarf
Declarante ...'.. tr l,'
-
#:i",'.Hãffi*?:'#giffi*1r*##tr" fltum'*"t'at,

'-*?H.í"#Jffi,r#il'fl :*:"H:JHiJii'*rffi "istitrrares)

pda relençao coÍnu q*uv

sado *"*
único titulaf
" "-:..--...
1 -õ dã"tante' e§tando nas condiç"ões 19q11' oPta
(Circulares n.os 8/89, de 1U4 e 11/94' de 1U/ó'""""""""
7o
2 - O declârantê opta pela tav€ dê rêtênção
mensal de: I I

que a pensão mensal -

complemento de pensão, declara
J- ÉâráeÉit,sobrer@rrreÍffil.sobre ó de:
que lhe é Paga Por

A presente conósponde à vedade

enê
Local e data

t«koq , Zrá.ÜcilPrí\\^'rc) 2oZ \