Ficha do Cliente

com Anamnese
A beleza do próximo passo.

Nome: Sexo: M F

RG/CPF: Data Nascimento:

Endereço: Comple.:

Bairro: Cidade: Whatsapp:

Rede Social: E-mail:

Indicação: Motivo da Visita:

Informações Preventivas
( )HIV ( )Gestante ( )Lactante ( )Hipertensão ( )Hipotensão ( )Herpes ( )Depressão
( )Lúpus Sistêmico ( )Lúpus Cutâneo ( )Verrugas ou Pintas na Área a Ser Pigmentada
( )Tendência a Queloide ( )Hepatite ( )Alopecia ( )Lente de Contato ( )Fumante ( )Lábio Leporino
( )Alergias Especifique ____________________________________
( )Câncer, Qual?______________________________ Especifique ____________________________________
( )Medicação de uso contínuo Especifique ____________________________________
( )Fez ou fará cirurgia na região a ser pigmentada Especifique ____________________________________
( )Faz uso de ácido hialurônico (Preenchimento Labial) Especifique ____________________________________
( )Está em tratamento dermatológico facial Especifique ____________________________________
( )Diabetes Tipo ( ) Especifique ____________________________________
( )Já fez uso de algum tipo de anestésico Especifique ____________________________________
Algum outro problema que seja necessário informar: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Com base no desenho e marcações realizadas, está aprovada

a realização do procedimento de Micropigmentação.
( ) SIM ( ) NÃO

Autorizo a divulgação de foto/vídeo do meu procedimento. ( ) SIM ( ) NÃO

Estou ciente que este procedimento poderá clarear durante o processo de cicatrização em relação a cor resultante da primeira aplicação e
cada organismo reage e se comporta de maneira particular.
Em pleno gozo das minhas capacidades mentais, confirmo a veracidade das informações por mim prestadas e sei da minha responsabilidade
em omitir qualquer informação relevante para o sucesso do procedimento.
Me comprometo a seguir as recomendações apresentadas pela profissional responsável, caso não cumpra, estou ciente da minha
responsabilidade caso o procedimento não se apresente da maneira desejada.

Ass.:____________________________________________
USO DO DERMOGRAFO / AGULHA /
TÉCNICA COR UTILIZADA / MARCA
PROFISSIONAL TEBORI LÂMINA
1º PROCEDIMENTO
___/____/_____

1º RETORNO
___/____/_____

2º RETORNO
___/____/_____

Informações Complementares: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________