FICHA DE ANAMNESE

E x t e n s ã o d e C í l i o s

DADOS PESSOAIS
Nome: ____________________________________________________________________________
Nascimento: ______/______/_________ Telefone: (____) _____________________________
Endereço: ________________________________________________________________________
RG: _________________________________ CPF: ______________________________________
Indicação: ________________________________________________________________________

QUESTIONÁRIO

Já fez extensão de cílios? O Sim O Não É gestante? O Sim O Não

Fez algum procedimento recentemente nos olhos? O Sim O Não
Possui alergia ao látex, cianoacrilato ou a algum cosmético? O Sim O Não
Possui glaucoma, blefarite, esclerite ou algum problema ocular? O Sim O Não
Especifique: ______________________________________________________________

Possui problemas de tireoide? O Sim O Não Usa lente de contato? O Sim O Não
Está em tratamento oncológico? O Sim O Não Usa óculos? O Sim O Não
Dorme de lado? O Sim O Não Qual lado? _____________________________________

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional?

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Autorizo a realização do procedimento de ALONGAMENTO DE CÍLIOS. Autorizo
o registro fotográfico do antes e depois, para documentação e divulgação
do profissional. Estou ciente de que as declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional as responsabilidades por
informações omitidas nesta avaliação. Me comprometo a seguir todos os
cuidados necessários após o procedimento.
 FICHA DE ANAMNESE
E x t e ____________________________________________
Em ___/___/_____ Assinatura: n s ã o d e C í l i o s