FICHA DE ANAMNESE FEMININA

Dados Pessoais
Data: _____ / _____ / _____ Idade:_____________________________CPF:____________________________________________
Nome:______________________________________________________________________________________ Data Nasc.: _____ / _____ / _____
Endereço:______________________________________________________________________Nº:_______________________
Bairro:___________________________________ Cidade:______________________________________________ UF:________
Estado Civil:_____________________________ E-mail:__________________________________________________________
Fones:___________________________ Profissão:__________________________ Indicação:___________________________

Histórico
Antecedentes cirúrgicos? ( )S ( )N Quais:________________________________________________________________
Tratamento estético anterior? ( )S ( )N Qual:_____________________________________________________________
Tratamento estético atual? ( )S ( )N Qual:________________________________________________________________
Antecedentes alérgicos? ( )S ( )N Quais:_________________________________________________________________
É fumante? ( )S ( )N
Faz algum tratamento médico? ( )S ( )N Qual:____________________________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? ( )S ( )N Quais:___________________________________________________________
Cuidados diários e produtos em uso? ( )S ( )N Quais:_____________________________________________________
Antecedentes oncológicos (câncer)? ( )S ( )N Quais:______________________________________________________
Faz uso de medicamentos? ( )S ( )N Quais:______________________________________________________________
Varizes? ( )S ( )N Grau:_________________________________________________________________________________
Lesões? ( )S ( )N Grau:_________________________________________________________________________________
Manchas? ( )S ( )N Localização:_________________________________________________________________________
Hipertensão? ( )S ( )N Hipotensão? ( )S ( )N Diabetes? ( )S ( )N Epilepsia? ( )S ( )N
Já se submeteu a algum tipo de depilação? ( )S ( )N Qual:________________________________________________
Apresentou alguma reação alérgica após a depilação? ( )S ( )N Qual:______________________________________
Tem problemas hormonais? ( )S ( )N ______________________________________________________________________
Tem problema de pelos encravados? ( )S ( )N ______________________________________________________________
Qual é seu estado de saúde e bem-estar no momento? (dor de cabeça, febre, etc.) _____________________________
Ficou exposto ao sol nos últimos 15 dias? ( )S ( )N_________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente das normas e procedimentos para tratamento de fotodepilação à Luz Intensa Pulsada , e de acordo
com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura da Cliente ou Responsável

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