ENTREVISTA PSICOLÓGIA DE TRIAGEM

1. IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
Nome:___________________________________________________________
Data de nascimento:_____________________ Idade: _______
RG/CPF:_________________________________________________________
Sexo:___________________________________________________________
Tel:_____________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________

2. INFORMAÇÕES CLÍNICAS GERAIS

Está com algum problema físico atualmente?__________ Quais?___________
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Faz tratamento médico atualmente? ________Com quem?________________
Esta tomando algum medicamento?_________Nome e dosagem:___________
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Já fez psicoterapia?________ Por quanto tempo?__________
Motivo do tratamento na época?_____________________________________

3. MOTIVO DA BUSCA DE ATENDIMETO PSICOLÓGICO:

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Assinatura Cliente Psicológa Geovanna Lopes Barbosa
CRP 08/27950