TRIAGEM PSICOLÓGICA

Data da entrevista: _____/_____/______ Profissional: _______________________

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________

Idade: ___________ Data de Nascimento: _____/______/______

CNS:______________________________ CPF: __________________________

Nome da mãe: _________________________________________________

Nome do pai: __________________________________________________

Composição familiar: ___________________________________________________
Tem filhos: ______________________ Estado civil: __________________________

2. QUEIXA

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

 Início da queixa:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Algum evento importante que pode ter influenciado no início dos sintomas ou piorado?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 Faz uso de medicamento?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

 OBSERVAÇÕES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO: ( ) Atendimento em grupo ( ) Ambulatório ( ) CAPS 1 ( )Alta ( ) Outros:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

___________________________________________
Psicóloga Clínica