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INSTITUTO TAQUARITINGUENSE DE ENSINO SUPERIOR –

“DR. ARISTIDES DE CARVALHO SCLOBACH” – ITES
Praça Dr. Horácio Ramalho, 159 / 187 – Centro
CEP: 15900-000 – Taquaritinga
Fones: (16) 3253-3169 / 3253-3170 / 3253 – 3171
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ANAMNESE

Data: ____ / ____ / ____

Informações fornecidas por: __________________________________________
Entrevista realizada por: _____________________________________________

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome:___________________________________________________________
Data do Nascimento:_______________Idade:___ a ___ m Sexo: ( ) F ( ) M
Naturalidade:______________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________
Bairro:_____________________Cidade_____________ CEP: _______________
Telefone(s) para Contato: ____________________________________________
Nome da escola (APAE e/ou ensino regular): _____________________________
__________________________________________________________________
Há quanto tempo freqüenta esta escola?: ________________________________
Encaminhado por:___________________________________________________
Encaminhado para:__________________________________________________

II – CONSTITUIÇÃO E HISTÓRICO FAMILIAR

* Pai ou substituto:
Nome:____________________________________________________________
Idade:___________________Estado Civil:________________________________
Profissão:__________________________________________________________
Local de Trabalho:___________________________________________________

* Mãe ou substituta:
Nome:____________________________________________________________
Idade:___________________Estado Civil:________________________________
Profissão:__________________________________________________________
Local de Trabalho:___________________________________________________

 Irmãos: ( ) Não ( ) Sim

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Nome:_____________________________Idade:________ ocupação: _________

Nome:_____________________________Idade:________ ocupação: _________
Nome:______________________________Idade:_______ ocupação: _________
Nome:______________________________Idade:_______ ocupação: _________
Nome:______________________________Idade:_______ ocupação: _________
Nome:______________________________Idade:_______ ocupação: _________
Observações (filhos adotivos, abortos, filhos falecidos e outras informações, caso
sejam relatadas): ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Quem mais mora na casa?

Nome:____________________________________________________________
Idade:_______Grau de parentesco:________________ Ocupação: ___________

Nome:____________________________________________________________
Idade:_______Grau de parentesco:________________ Ocupação: ___________

 Pais são parentes entre si?

( )Sim ( )Não Grau:___________________________

 Qual a religião da família? Freqüentam-na? ___________________________

__________________________________________________________________
 Como é o ambiente físico (casa):
O que é comum ser feito na casa? (festas, rezas, visitas):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Quem costuma visitar a casa? Quem a família visita?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Quais os hábitos, costumes e tradições da família, mantidos atualmente?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Como é a relação:
Mãe/
criança:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
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Pai/
criança:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Irmãos/
criança:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
Pai/mãe:___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
 Antecedentes patológicos da família (deficientes, alcoólatras, etc.):
Materno:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Paterno:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III – HISTÓRICO CLÍNICO:

Possui diagnóstico médico fechado? ( ) Sim ( ) Sim Qual?: _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Quando foi dado o diagnóstico?: _______________________________________
Por quem foi dado o diagnóstico?: ______________________________________
Como os pais se sentiram frente ao diagnóstico? (sentimentos, reações, atitudes):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nome do(s) médico(s) responsável(is) pela criança atualmente: _______________
__________________________________________________________________

Quais tratamentos ou intervenções foram ou são realizados?

(Data de início e término do atendimento; tipo de intervenção)

Médico:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Institucional:________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Psicólogo:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Fonoaudiólogo:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Fisioterapeuta:______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Terapeuta Ocupacional:_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pedagogo / Psicopedagogo:___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Outros / observações:________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Existem limitações físicas: ( ) Não ( ) Sim. Quais? _______________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Faz uso de prótese ou órtese? ( ) Não ( ) Sim. Que tipo?: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Fez ou faz uso de medicamentos? ( ) Não ( ) Sim.

MEDICAMENTO FINALIDADE QUANTIDADE HORÁRIOS

Requer cuidados especiais? ( ) Não ( ) Sim. Para quê? ___________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como se proceder com esses cuidados? _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Quais as doenças que a criança já teve, com que idade e qual a gravidade?
(febre/graus, meningite, encefalite, lesão cerebral, fratura, dores de ouvido,
infecção na vista): ___________________________________________________
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Já sofreu algum tipo de intervenção cirúrgica?: ( ) Não ( ) Sim. Com que
idade? _____ a. Que tipo/ para quê?____________________________________
__________________________________________________________________
Já ficou hospitalizado? Por quê? Por quanto tempo? _______________________
_________________________________________________________________
As vacinas estão em dia? ( ) Não ( ) Sim.
Sofre desmaios com freqüência? ( ) Não ( ) Sim. Motivo: ________________
Como se proceder nestes casos? ______________________________________
_________________________________________________________________
Sofre convulsões com freqüência? ( ) Não ( ) Sim. Motivo: _______________
Como se proceder nestes casos?: ______________________________________
_________________________________________________________________

IV – GESTAÇÃO:
Qual a idade da mãe na concepção? _______ a.
Houve acompanhamento pré-natal: ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? _____
__________________________________________________________________
Quais exames foram realizados?: ______________________________________
_________________________________________________________________
Foi preciso fazer algum exame por Raio-X? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? ______
_________________________________________________________________
A mãe teve alguma doença, pressão alta, convulsões, hemorragias ou foi
acometida por algum vírus durante a gestação? ( ) Não ( ) Sim. Qual (is)?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Outras informações
(planejamento da gravidez; estado civil dos pais no momento da concepção,
aceitação da gravidez e do sexo do bebê pelos pais; condições de saúde física,
emocional e financeira dos pais durante a gestação; relacionamento do casal
durante a gestação; interferências de outros familiares durante o período de
gestação; pensamentos ruins me relação à gestação; alteração de planos
familiares em decorrência da gestação):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

V – PARTO

 Onde se realizou:_________________________________________________
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__________________________________________________________________
Quem realizou o parto? ______________________________________________
O médico que acompanhou a gestação estava presente? ( ) Não ( ) Sim. Por
quê?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
O pai estava presente? ( ) Sim ( ) Não. Por quê? ______________________
__________________________________________________________________
Quem mais estava presente? __________________________________________
__________________________________________________________________

Como foi o parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps

( ) a termo ( ) prematuro - _____ m ( ) induzido
Houve trabalho de parto? ( ) sim ( ) não. Quanto tempo durou?
__________________________________________________________________
Houve rompimento da bolsa antes do nascimento? ( ) Não ( ) Sim. _________
__________________________________________________________________
Houve dilatação? ( ) Não ( ) Sim. Quanto? ___________________________
__________________________________________________________________
* Características da criança após o parto (choro, cor, nota):__________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_
A criança precisou de oxigênio? ( ) ( ) Não. Por quê? ___________________
__________________________________________________________________
A criança precisou ficar na incubadora logo após o nascimento? ( )Não ( )Sim.
Por quê? __________________________________________________________
__________________________________________________________________
A criança teve icterícia? ( ) Não. ( ) Sim.
* Peso:________________________Tamanho:____________________________
Qual foi a reação ao nascimento por parte:
da mãe: _____________________________________________________
do pai: ______________________________________________________
dos irmãos: __________________________________________________
dos familiares em geral: _________________________________________
Quando viram a criança pela primeira vez, qual foi a reação por parte:
da mãe: _____________________________________________________
do pai: ______________________________________________________
dos irmãos: __________________________________________________
dos familiares em geral: _________________________________________
A mãe teve depressão pós-parto: ( ) Não ( ) sim. Como foi? ______________
__________________________________________________________________
Houve alguma dificuldade nos primeiros cuidados com o filho recém-nascido: ( )
Não ( ) Sim. Quais: _______________________________________________
__________________________________________________________________
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Alguém auxiliou a mãe nos primeiros cuidados com o filhos recém-nascido? ( )

Sim ( ) não. Quem? _____________________. Por quanto tempo?
__________________________________________________________________
Houve alguma dificuldade na família logo após o nascimento da criança? Qual?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

V – DESENVOLVIMENTO

1. ALEITAMENTO
A criança pegou rápido o seio? ( ) Sim ( ) Não. Sugou o leite? ( ) Sim ( )
Não.
Engolia o leite? ( ) Sim ( ) Não. Regurgitava o leite com freqüência? ( ) Não
( ) Sim.
Quanto tempo após o parto a criança foi amamentada? _____________________
Como a criança reagiu quando da retirada do seio? ________________________
__________________________________________________________________
A criança fez uso da mamadeira? ( ) Não ( ) Sim. Até que idade?__________
__________________________________________________________________

2. ALIMENTAÇÃO

Com que idade a criança começou a receber outro tipo de alimentação?

__________________________________________________________________
Qual foi o tipo de alimentação oferecida? _________________________________
__________________________________________________________________
Alguma vez a criança rejeitou a alimentação? ( ) Não ( ) Sim. Qual a atitude
tomada pelos pais nestas ocasiões? ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atualmente, como a criança se alimenta e o que ela come (alimentação sólida,
líquida, pastosa / mastigação, deglutição e digestão / alimenta-se sozinha ou com
ajuda, ajudas / horários / preferências / alergias)? __________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como é a atitude da criança e dos pais frente a escovação dos dentes?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
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* Quando sustentou a cabeça?_________________________________________

* Quando sentou? ___________________________________________________
* Quando engatinhou? ______________________________________________
* Quando ficou em pé sozinho?________________________________________
* Quando andou?___________________________________________________
* Postura Atual (decúbito ventral; decúbito dorsal; sentado; ajoelhado; em pé com
marcha; em pé sem marcha):__________________________________________
Alguém ensinou a criança a andar? ( ) Não ( ) sim. Quem?
__________________________________________________________________
A criança é: ( ) destra ( ) canhota ( ) ambidestra.
A criança apresenta / apresentou: ( ) dificuldades motora ( ) dificuldades de
equilíbrio. Explique-as: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Atividades Psicomotoras atuais:
O que a mãe oferece a criança para estimulá-la? Quais são os seus brinquedos?
Como brinca? Anda de bicicleta? Joga bola? Faz natação?__________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como toma banho e se troca? (dependente/independente)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. SONO

* Dorme bem? ( ) Sim ( ) Não. Quando não dorme

bem, o que acontece? _______________________________________________
__________________________________________________________________
Qualidade do sono: (tranqüilo, agitado, fala, grita, baba, geme, range os dentes,
transpira muito, tem pesadelos constantes, acorda, pula, é sonâmbula)? ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Dorme com quem?_________________________________________________
Tem cama individual? ________________________________________________
A criança dormiu ou dorme no quarto dos pais? ( ) Não ( ) Sim. Desde
quando? Por quê? __________________________________________________
_________________________________________________________________
Isto perturbou a relação do casal? ( ) Não ( ) Sim. Como? _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Qual o horário em que costuma dormir e levantar? Por quanto tempo costuma
dormir? ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tem o costume de dormir durante o dia? ( ) Não ( ) sim. Por quanto tempo?
__________________________________________________________________

5. HÁBITOS E TIQUES

A Criança usou ou usa chupeta? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? Até quando? Como
reagiu quando foi retirada a chupeta? ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A criança chupou ou chupa o dedo? ( ) Não ( ) Sim. Por quê? Até quando?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Outros (roeu/rói unha; morde os lábios ou a roupa; tem tiques):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais frente a estes hábitos ou tiques?_____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. CONTROLE ESFINCTERIANO

Anal:_____________________________________________________________
Vesical:___________________________________________________________
Atitude frente ao não controle e/ou ao controle:____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

7. LINGUAGEM

Quais são os meios que ele usa para se comunicar? Como é a compreensão de
sua linguagem? Como foi a evolução da fala e a fala atual? (troca letras, gagueja,
apresenta fala infantilizada).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Os pais tem o hábito de conversar com o filho? Qual a linguagem que os pais
utilizam para isto? ___________________________________________________
A dentição desenvolveu-se corretamente? ( ) Não ( ) Sim.
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Fez/faz uso de aparelhos ortodônticos? ( ) Não ( ) Sim.

8. DESENVOLVIMENTO SENSORIAL

8.1.Audição.
Tipo de perda auditiva: ( ) leve ( ) moderada ( ) severa
Usa aparelho? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo?___________________________________________________

8.2.Visão.
Tipo de perda visual: ( ) leve ( ) moderada ( ) visão subnormal ( )
severa
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não Tipo e grau: _______________
Há quanto tempo?__________________________________________________

9. SEXUALIDADE

(A criança apresenta alguma curiosidade sexual? Realiza perguntas? Apresenta

condutas sexuais que já foram observadas pelos pais? Apresenta rituais
masturbatórios? Apresenta algum tipo de curiosidade sexual?)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. SOCIABILIDADE

Medo ( De que? Motivo; desde quando; atitude dos pais)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Estranha outras pessoas?____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Entende quando fala não? Entende e acata as regras do grupo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Responde com o olhar ao ser chamado?_________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tem amigos? Faz amizades facilmente? Prefere brincar sozinho ou com os
amigos? Qual a brincadeira preferida?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como é o seu humor? (sociável, agressivo, apático, autoritário, triste, falta de
limites, birras, choro) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Como é seu comportamento ao sair? ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADES DE VIDA

PRÁTICA:
(descrever todas as atividades e horários de um dia da semana e de um fim de
semana):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12. HISTÓRICO ESCOLAR:

(rendimento, comportamento e dificuldades da criança nas escolas já freqüentada
por ela):___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Quais as expectativas dos pais perante esta escola? _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

13. OBSERVAÇÔES OU DEMAIS INFORMAÇÕES:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

____________________________________________
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ASSINATURA (estagiário de Psicologia):