QUESTIONÁRIO PARA O PACIENTE RX

Nome _______________________________________________________________________________________________Data ___/___/___

Indicado ___________________________________________________________________________________________________________
Nascimento: __________________________Idade: ______________________I.D__________________________ Masc 􀂅 / Fem 􀂅

ESTÁ GRÁVIDA OU COM SUSPEITA? Sim 􀂅 / Não 􀂅

􀂅 quantos meses? ___________ 􀂅 possui autorização médica? _________________
Faz uso de próteses bucais removíveis? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Faz uso de aparelhos ortodônticos? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Possui piercings? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Portador de doenças infectocontagiosas? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Está com pontos? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Local? _________________
Possui alguma extração para realizar? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Qual ? _________________

OBS_______________________________________________________________________________________________________________

Ciente: __________________________________

QUESTIONÁRIO PARA O PACIENTE RX

Nome _______________________________________________________________________________________________Data ___/___/___

Indicado ___________________________________________________________________________________________________________
Nascimento: __________________________Idade: ______________________I.D__________________________ Masc 􀂅 / Fem 􀂅

ESTÁ GRÁVIDA OU COM SUSPEITA? Sim 􀂅 / Não 􀂅

􀂅 quantos meses? ___________ 􀂅 possui autorização médica? _________________
Faz uso de próteses bucais removíveis? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Faz uso de aparelhos ortodônticos? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Possui piercings? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Portador de doenças infectocontagiosas? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Tipo? _________________
Está com pontos? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Local? _________________
Possui alguma extração para realizar? Sim 􀂅 / Não 􀂅
􀂅 Qual ? _________________

OBS_______________________________________________________________________________________________________________

Ciente: __________________________________