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INFORMAÇÕES E FORMULARIO DE PERMISSÃO DE

PROCEDIMENTOS PARA PACIENTE DE IMPLANTE(S)
DENTARIO(S)

1- Eu_______________________________________________________, portador do
CPF n°_____________________, autorizo o Dr. __________________________ e/ ou
os assistentes por ele designados, a realizar cirurgia (s) de implante (s) dentário (s),
para reparar as condições de minha saúde bucal.
2- Também autorizo e indico o Dr. ______________________ e seus assistentes a
realizar serviços adicionais se ele julgar necessário e apropriado, incluindo entre
outros, administração de agentes anestésicos, realização de radiografias,
administração de medicamentos terapeuticamente aceitos. Se uma condição não
prevista ocorrer no curso do tratamento, a qual requeira realização de procedimentos
adicionais ou diferentes daqueles estabelecidos, eu autorizo e indico o Dr.
________________ e/ou seus assistentes a fazer o que ele julgar necessário e
apropriado nas circunstâncias, incluindo a decisão de não proceder a realização do
implante (s) dentário (s) ou até mesmo a remoção do (s) implante instalado (s).
3- As alternativas à cirurgia de implantes dentário me foram explicadas, incluindo os
riscos. Eu já tentei ou considerei estes métodos e riscos, mas desejo o (s) implante (s)
dentário (s) para auxiliar a substituição do (s) meu (s) dente (s) perdido e/ou
comprometido (s).
4- Estou ciente de que a pratica odontológica e da cirurgia dentaria não são ciências
exatas, e por isso, reconheço que não me foram dadas garantias absolutas em relação
ao sucesso da minha cirurgia de implante (s) e do tratamento e procedimentos
associados.
5- Como em qualquer procedimento cirúrgico existe possibilidade de complicações as
quais me foram informadas. Elas são, dentre outras: função oral limitada, dor pós-
operatória, sangramento, infecção que necessite de tratamento, escoriação
temporária da face, falta de sensibilidade no lábio, queixo e/ou língua, que pode ser de
natureza temporária ou permanente, cicatrização insuficiente podendo resultar em
perda do (s) implante (s) ou dos procedimentos associados e até mesmo a
impossibilidade de colocação de implantes em data posterior, devido ás mudanças nas
 condições bucais e orgânicas. Resolução estética insatisfatória, com diferenças
anatômicas entre o dente instalado sobre o implante e os dentes naturais.
6- Fui informado que o uso de tabaco, álcool, drogas, alimentos sólidos e/ou quentes,
realização de esforços físicos, negligencia nos cuidados com a higiene bucal podem
afetar a cicatrização tecidual podendo comprometer o sucesso do (s) implantes (s).
7- Certifico que me foi explicado e que entendo perfeitamente que o tratamento ora a
ser realizado diz respeito única e exclusivamente a uma primeira etapa, com os valores
e forma de pagamento desta etapa definidos e colocados na tabela anexa a este
contrato, a qual consiste tão somente da instalação do (s) implante (s) dental (ais).
Também tenho ciência de que futuramente deverei me submeter a uma segunda
etapa do tratamento, ou seja, a realização da prótese definitiva (dente sobre
implante); estando ciente e claro para mim que esta segunda etapa ainda não foi paga
e que terá seus valores financeiros e forma de pagamento definidos somente na época
de sua realização. O tempo médio de espera entre a primeira e a segunda etapa do
tratamento leva de 4 a 6 meses, podendo sofrer variações de acordo com as condições
biológicas de cada paciente.
8- Também fui comunicado de que não necessariamente esta nova etapa do tratamento
tenha de ser executada pelo Dr. _________________________________ e/ou por seu
(s) assistente (s) designados. Se não houver comum interesse entre as partes, poderei
finalizar a reabilitação protética com outro profissional de minha preferência, sem que
isso traga prejuízos ao meu tratamento.
9- Outros sim declaro ter tido tempo hábil e plena liberdade para ler, compreender e
concordar com este formulário, tendo me sido explicado claramente a presente
permissão de cirurgia de implante (s), procedimento anestésico e uso de
medicamentos. Conscientemente dou autorização para proceder por minha livre
iniciativa aos trabalhos propostos.
10- Por fim certifico que este formulário de permissão de cirurgia de implante, num total
de 02 (duas) folhas, não contém espaços em branco, emendas ou rasuras.

____DE__________20_____

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PACIENTE ASSINATURA E CARIMBO/CRO