Nome:______________________________

Nascimento:________________________

Atividade___________________________

Indicação: __________________________

Endereço:___________________________

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Data: ___/___/______

SIM NÃO SIM NÃO

Câncer de pele ? Queimadura solar ?

SIM NÃO SIM NÃO

Anticoagulante em uso ? Vitiligo ou psoríase?

SIM NÃO
Quimioterapia, SIM NÃO Herpes ?

corticoterapia
SIM NÃO
ou radioterapia ? paciente imunossupressor?

SIM NÃO
Diabetes descompensada ? Informações sobre o
SIM NÃO procedimento:
Predisposição a queloide ? ________________________

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Rosacea com pápulas SIM NÃO
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ou pústulas?
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SIM NÃO
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Verrugas?
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Algum outro problema que seja necessário SIM NÃO ________________________

informar antes do procedimento ? ________________________

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Especifique:

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 Eu ______________________________________________________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras, estou ciente sobre
todos os benefícios, riscos, indicações, contra-indicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais relacionadas ao procedimento não
cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade por informações
omitidas nessa avaliação.
Comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários prescritos após
o procedimento.
Autorizo registro fotográfico do trabalho realizado ( antes e depois) para
efeitos de documentação e divulgação em books, redes sociais ou
qualquer material publicitário. A presente autorização é concedida
gratuitamente, sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos ou
qualquer outro.

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Assinatura do profissional Assinatura e CPF cliente