ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

NOME : ___________________________________________________________________

IDADE:_________________ANOS.

DATA DE NASCIMENTO : ____/____/________

RESIDÊNCIA : _____________________________________________________________

PAI :

NOME : ____________________________________________________________________

IDADE:_________________ANOS.

PROFISSÃO : ______________________________________________________________

MÃE :

NOME : ____________________________________________________________________

IDADE:_________________ANOS.

PROFISSÃO : ______________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Queixa Principal : ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Há quanto tempo ?___________________________________________________________

Outras Queixas : _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Há quanto tempo ?____________________________________________________________

Atitude Frente às queixas

Mãe _______________________________________________________________________
Silvana Maria Soares da Cunha 1
CRP 15-0998
___________________________________________________________________________

Pai ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Outros _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS

CONCEPÇÃO

A criança foi desejada ?  sim  não

Posição na ordem das gestações _________________

Posição na ordem dos nascimentos ___________________

GENETOGRAMA:

♂ ♀
Abortos naturais ?  sim Quantos?  não

Abortos provocados ?  sim Quantos?  não

Natimortos ?  sim Quantos?  não

Filhos vivos ?  sim Quantos?  não

Filhos Mortos ?  sim Quantos?  não

GESTAÇÃO

Quanto tempo após o casamento ?

Enjoou ?  sim  não Quanto Tempo?

Vomitou ?  sim  não Quanto Tempo?

Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez ?

Fez tratamento pré-natal ?  sim  não Quanto Tempo?

Doenças durante a gestação ? ___________________________________________________

___________________________________________________________________________
Silvana Maria Soares da Cunha 2
CRP 15-0998
CONDIÇÕES DO NASCIMENTO:

Local : _____________________________________________________________________

Que tipo de parto ? ___________________________________________________________

Descrição do parto ? _________________________________________________________

Atitudes dos familiares ? _______________________________________________________

DESENVOLVIMENTO:

a) Como é o sono da criança ( Procure descrever com detalhes as possíveis reações durante o
sono ): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b) Dorme em quarto separado dos pais ?  sim  não Desde quando ?

c) Tem cama individual ?  sim  não

ALIMENTAÇÃO :

Quando foi a primeira alimentação ? _____________________________________________

Foi amamentado ?  sim  não Até quando ?

Mamou direito ?  sim  não

Atitude do desmame __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Como reagiu a introdução de outros alimentos ? ____________________________________

___________________________________________________________________________

É forçado a comer ?  sim  não

Recebeu ou recebe ajuda na alimentação ?  sim  não

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR :

Se você recordar coloque em que idade ocorreram os fatos abaixo.

Sorriu ? _____________

Silvana Maria Soares da Cunha 3

CRP 15-0998
Engatinhou ? ____________

Ficou de pé ? ______________

Andou ? _______________

Falou as primeiras palavras ? ____________

Falou corretamente ?  sim  não

Trocou letra ?  sim  não

Falou muito errado ?  sim  não

Gaguejou ?  sim  não

Dentição ? ________________

Controle dos esfíncteres :_______________

Anal diurno ______________

Anal noturno _____________

Vesical diurno ____________

Vesical noturno ___________

Como foi ensinado o controle dos esfíncteres ? _____________________________________

___________________________________________________________________________

Atitude tomada :______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MANIPULAÇÃO

Usou chupeta ?  sim  não

Chupou dedo ?  sim  não

Roeu ou rói unhas ?  sim  não

Puxa orelhas ?  sim  não

Arranca os cabelos ?  sim  não

Morde os lábios ?  sim  não

Silvana Maria Soares da Cunha 4

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 Qual a atitude tomada diante destes hábitos ? ______________________________________
___________________________________________________________________________
ESCOLARIDADE :

Vai bem na escola ?  sim  não

Gosta de estudar ?  sim  não

Quem estuda com a criança ? ___________________________________________________

Gosta da escola ?  sim  não

Gosta da professora ?  sim  não

Como os pais reagem quando as notas não são satisfatórias ? __________________________

___________________________________________________________________________

Dificuldade em alguma matéria ?  sim  não Qual(is)? _________________

___________________________________________________________________________

Dificuldade em escrita ?  sim  não

Dificuldade em leitura ?  sim  não

Como se comporta em sala ? ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Foi reprovado alguma vez ?  sim Série? _________  não

Freqüentou jardim de infância ?  sim  não

Mudou muito de escola ?  sim Quantas vezes? ________  não

Destro  Sinistro 

SEXUALIDADE :

Curiosidade sexual ?  sim  não

Atitude dos pais ? ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Masturbação ?  sim Quando ? __________ não

Atitude da família ? ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Foi feita educação sexual ?  sim  não

Silvana Maria Soares da Cunha 5
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SOCIABILIDADE :

Têm Companheiros ?  sim  não

Prefere brincar sozinho ou com os amigos ? _______________________________________

Faz amigos facilmente ?  sim  não

Dá-se bem com eles ?  sim  não

gosta de fazer visitas ?  sim  não

Adapta-se facilmente ao meio ?  sim  não

DOENÇAS :

Idade e como passou ?_________________________________________________________

Atitude da família ? ___________________________________________________________

Febre nessas doenças ?  sim  não

Convulsões com febres ?  sim  não

Convulsões por verminose ?  sim  não

Desmaios ?  sim  não

Ficou roxo alguma vez ?  sim  não

Ficou duro ?  sim  não

Ficou mole ?  sim  não

Sofreu alguma cirurgia ?  sim Qual(is)_____________________________________

_________________________________  não

Tomou anestesia ?  sim  não

Vacinas ?  sim  não

Como reagia às vacinas ? ______________________________________________________

Geralmente de quantos graus é sua febre ?_________________________________________

Alergias ? Descreve a que e como reage a criança e a família ? ________________________

Silvana Maria Soares da Cunha 6
CRP 15-0998
___________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Alguém nervoso na família ?  sim Quem? __________________  não

Como é esse nervosismo ? __________________________________________________

________________________________________________________________________

Alguém débil mental na família ?  sim  não

Alguém interno ?  sim  não

Alguém bebe ?  sim  não

Alguém joga ?  sim  não

Alguém fugiu de casa ?  sim  não

Alguém com arma ?  sim  não

Alguém com alergia ?  sim  não

Alguém com ataques ?  sim  não

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL :

INTERRELAÇÕES :

Relações entre os pais _________________________________________________________

Relações entre os irmãos _______________________________________________________

Relações entre a mãe e a criança _________________________________________________

Relações entre o pai e a criança _________________________________________________

Relações entre os avós e a criança _______________________________________________

Relações entre os avós e o pai da criança _________________________________________

AMBIENTE MATERIAL :

Tipo de residência ____________________________________________________________

Local de brinquedos __________________________________________________________

Silvana Maria Soares da Cunha 7

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Local para estudar ___________________________________________________________

RELIGIÃO: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

AMBIENTE SOCIAL :

A família faz visitas ?  sim  não

A família recebe visitas ?  sim  não

Quem são os companheiros da criança ?

___________________________________________

Quem os escolhe ? ____________________________________________________________

Silvana Maria Soares da Cunha 8

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