PREFEITURA MUNICIPAL DE ANANINDEUA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIRETORIA TÉCNICA/ COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
Coord. dos Programas de Atenção às Pessoas com DCNT

LAUDO CADASTRAL DO PROGRAMA DE AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO - Prog AMGC (F1)

( ) CADASTRO ( ) ALTERAÇÃO/ATUALIZAÇÃO

CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE DE ACOMPANHAMENTO

UBS POLO
ESF MICROAREA
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
NOME NASC
NOME SOCIAL FONE IDADE
Nº CARTÃO SUS PESO ALTURA
PRONTUÁRIO IMC HB GLIC GLIC JEJ
CARACETRIZAÇÃO DA DIABETES MELLITUS:
TIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) GESTACIONAL COMORBIDADES/COMPLICAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO
GRUPO DE DIABETES: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) DRC ( ) HAS ( ) AVC ( ) CEGUEIRA
NOVA CLASSIFICAÇÃO SBD 2018: ( ) AMPUTAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR
(1) Autoimune grave; (2) Insulinodeficiente grave; (3) ( ) AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
insulinorresistente grave; (4) diabetes relacionado à ( ) PÉ DIABÉTICO
obesidade; (5) diabetes leve relacionado à idade OUTRA:
O(A) usuário(a) do Sistema Único de Saúde acima identificado, trata Diabetes Mellitus, atualmente faz uso de Insulina e,
portanto, necessita realizar monitorização glicêmica diária, mediante verificação de glicemia capilar, com o objetivo de atingir
o ideal controle glicêmico e assim evitar as complicações do Diabetes. Sendo assim, de acordo com a necessidade e o direito
assegurado à pessoa com diabetes insulinodependente, solicito a aquisição dos seguintes materiais e insumos discriminados
abaixo, a serem utilizado mensalmente, e que sejam compatíveis entre si:
PRESCRIÇÃO MÉDICA (quantidade por horário)
( ) NPH ( ) NOVO RAPID
( ) REGULAR ( ) LANTUS
( ) HUMALOG ( ) TRESIBA

QUANTITATIVO DE INSUMOS/MÊS
TIRAS: ______ und. LANCETAS: ______ und. SERINGAS: ______ und. APARELHO: ______ und.
GLICEMIA DIGITAL/DIA ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10

Ananindeua-PA, ___/ ___/ _______.

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Enfermeiro ou Médico

CHECK LIST PARA CADASTRO NO PROGRAMA DE AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO - Cadastrar F1 no QR CODE ou link:
Prog AMGC https://forms.gle/rDnQf7V1K1sAfBpY7.
1. F1 deve estar acompanhada da cópia de:
( ) RECEITA MÉDICA DA PRESCRIÇÃO DE INSULINA, ( ) SOLICITAÇÃO DOS INSUMOS PARA
A VERIFICAÇÃO DA GLICEMIA (formulário F2), ( ) RG, ( ) CARTÃO SUS, ( )
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
2. Pólo deve encaminhar todos os documentos do cadastro no Prog AMGC à SESAU via
MEMO à medida que os mesmos chegarem e as solicitações de insumo (F2) entre 25 a Rubrica e Data do Cadastro:
30 de cada mês. _____________________ ___/___/___