NR 07 - Modelo de Aso
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CPSSTNR 07 - Modelo de Aso
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CPSSTATESTADO DE SAÚDE
OCUPACIONAL
1ª Via
EXAME: ( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DE RETORNO AO TRABALHO
( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) DEMISSIONAL
EMPRESA: Médico Coordenador/ CRM
Nº:
Contrato: Objeto:
NOME: IDADE:
RG: FUNÇÃO:
AGENTES
FÍSICOS: ( ) RUÍDO ( ) VIBRAÇÃO ( ) CALOR ( ) FRIO
( ) RADIAÇÃO IONIZANTE ( ) RADIAÇÃO NÃO-IONIZANTE
QUÍMICOS: ( ) SOLVENTES ( ) BENZENO ( ) TOLUENO ( ) XILENO
( ) GASES ( ) VAPORES ( ) GRAXA/ ÓLEO ( ) CIMENTO/CAL ( ) TINTAS
( ) POEIRAS NÃO FIB. ( ) POEIRAS FIBROGÊNICAS ( ) FUMOS METÁLICOS
BIOLÓGICOS: ( ) VÍRUS ( )ÁGUA DE COMBATE ( ) ESGOTO ( ) AR CLIMATIZADO CENTRAL
ACIDENTES: ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAÇO CONFINADO
( ) FERRAMENTA PERIGOSA ( )ELETRICIDADE ( )CONDUÇÃO DE VEÍCULO ( ) COLEÇÕES HÍDRICAS
ERGONÔMICOS: ( ) FORÇA ( ) POSTURA ( ) REPETITIVIDADE ( ) COMPRESSÃO ( ) TENSÃO PSIQ.
EXAMES COMPLEMENTARES
( )HEMOGRAMA+PLAQUETAS ___/___/___ ( )GLICEMIA ___/___/___ ( )ACUIDADE VISUAL ___/___/___
( )EEG ___/___/___ ( )RAIO X TÓRAX PA ___/___/___ ( )ECG ___/___/___ ( )AUDIOMETRIA ___/___/___
( ) ESPIROMETRIA ___/___/___ ( ) ÁC. HIPÚRICO ___/___/___ ( ) ÁC. METILHIPÚRICO ___/___/___
( ) ÁC. TRANS TRANS-MUCONICO ___/___/___ ( ) RETICULÓCITOS ___/___/___ ( )URINA I ___/___/___
( ) Outros: ___/___/___ ( ) Outros: ___/___/___
DATA DE REALIZAÇÃO DOS EXAME CLÍNICO: _____/_____/_______
CONCLUSÃO
( ) APTO ( ) INAPTO
OBS.:
ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO
DATA: _____/_____/________
Declaro ter sido informado dos resultados dos exames acima específicados.
ASSINATURA EMPREGADO / CANDIDATO:
DATA: _____/_____/________
EMPRESA:
MÉDICO COORDENADOR:
NOME
RG
UN - RECAP
SMS/ SAÚDE
CRM:
APTO INAPTO GHR
DISTURBIO VISUAL
DEPÊNCIA QUIMÍCA
CONTRATO:
DOENÇA PSIQUIATRICA
DOENÇA INFECCIOSA
OUTRAS PATOLOGIAS
DATA:
PERDA AUDITIVA
VARIZES
PLANILHA DE EXAMES OCUPACIONAIS
PATOLOGIA ORTOPÉDICA
PATOLOGIA CARDICICULATÓRIA
PATOLOGIA RESPIRATÓRIA
/
PATOLOGIA NEUROLÓGICA
DIABETES
HÉRNIA INGUINAL/ CRURAL
HIPERTENSÃO ARTEIAL
