ATESTADO DE SAÚDE

OCUPACIONAL
1ª Via
EXAME: ( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DE RETORNO AO TRABALHO

( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) DEMISSIONAL

EMPRESA: Médico Coordenador/ CRM

Nº:
Contrato: Objeto:

NOME: IDADE:

RG: FUNÇÃO:
AGENTES

FÍSICOS: ( ) RUÍDO ( ) VIBRAÇÃO ( ) CALOR ( ) FRIO

( ) RADIAÇÃO IONIZANTE ( ) RADIAÇÃO NÃO-IONIZANTE

QUÍMICOS: ( ) SOLVENTES ( ) BENZENO ( ) TOLUENO ( ) XILENO

( ) GASES ( ) VAPORES ( ) GRAXA/ ÓLEO ( ) CIMENTO/CAL ( ) TINTAS

( ) POEIRAS NÃO FIB. ( ) POEIRAS FIBROGÊNICAS ( ) FUMOS METÁLICOS

BIOLÓGICOS: ( ) VÍRUS ( )ÁGUA DE COMBATE ( ) ESGOTO ( ) AR CLIMATIZADO CENTRAL

ACIDENTES: ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAÇO CONFINADO

( ) FERRAMENTA PERIGOSA ( )ELETRICIDADE ( )CONDUÇÃO DE VEÍCULO ( ) COLEÇÕES HÍDRICAS

ERGONÔMICOS: ( ) FORÇA ( ) POSTURA ( ) REPETITIVIDADE ( ) COMPRESSÃO ( ) TENSÃO PSIQ.

EXAMES COMPLEMENTARES
( )HEMOGRAMA+PLAQUETAS ___/___/___ ( )GLICEMIA ___/___/___ ( )ACUIDADE VISUAL ___/___/___
( )EEG ___/___/___ ( )RAIO X TÓRAX PA ___/___/___ ( )ECG ___/___/___ ( )AUDIOMETRIA ___/___/___
( ) ESPIROMETRIA ___/___/___ ( ) ÁC. HIPÚRICO ___/___/___ ( ) ÁC. METILHIPÚRICO ___/___/___
( ) ÁC. TRANS TRANS-MUCONICO ___/___/___ ( ) RETICULÓCITOS ___/___/___ ( )URINA I ___/___/___
( ) Outros: ___/___/___ ( ) Outros: ___/___/___
DATA DE REALIZAÇÃO DOS EXAME CLÍNICO: _____/_____/_______
CONCLUSÃO
( ) APTO ( ) INAPTO

OBS.:

ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO

DATA: _____/_____/________

Declaro ter sido informado dos resultados dos exames acima específicados.
ASSINATURA EMPREGADO / CANDIDATO:
DATA: _____/_____/________
 EMPRESA:

MÉDICO COORDENADOR:

NOME
RG

UN - RECAP
SMS/ SAÚDE
CRM:

APTO INAPTO GHR

DISTURBIO VISUAL
DEPÊNCIA QUIMÍCA
CONTRATO:

DOENÇA PSIQUIATRICA
DOENÇA INFECCIOSA
OUTRAS PATOLOGIAS
DATA:

PERDA AUDITIVA
VARIZES
PLANILHA DE EXAMES OCUPACIONAIS

PATOLOGIA ORTOPÉDICA
PATOLOGIA CARDICICULATÓRIA
PATOLOGIA RESPIRATÓRIA
/

PATOLOGIA NEUROLÓGICA
DIABETES
HÉRNIA INGUINAL/ CRURAL
HIPERTENSÃO ARTEIAL