ACUIDADE VISUAL

NOME: _________________________________________________DATA DO EXAME:_____\_____\ ______

NASCIMENTO:_____/_____/______ SEXO: _______________________ CPF: __________________________

EMPRESA:________________________________________________________________________________

INDICAÇÃO:_______________________________________________________________________________

FUNÇÃO: _________________________________________________________________________________

USA ÓCULOS? ( ) SIM ( ) NÃO / ( ) PERTO ( ) LONGE ( ) BI-FOCAL

USA LENTES DE CONTATO? ( ) SIM ( ) NÃO

TESTE REALIZADO COM ÓCULOS/LENTES DE CONTATOS? ( ) SIM ( ) NÃO

TESTE DE VISÃO NOTURNA? ( ) SIM ( ) NÃO

TESTE DE PERTO: OLHO ESQUERDO OLHO DIREITO

J1 ( ) J1 ( )

J2 ( ) J2 ( )

J3 ( ) J3 ( )

J4 ( ) J4 ( )

J5 ( ) J5 ( )

TESTE DE LONGE: OLHO ESQUERDO OLHO DIREITO

20/60 ( ) 20/60 ( )

20/50 ( ) 20/50 ( )

20/40 ( ) 20/40 ( )

20/30 ( ) 20/30 ( )

20/20 ( ) 20/20 ( )

TESTE DE CORES: ( ) VERMELHO ( ) VERDE ( ) AZUL

CONCLUSÃO:
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Assinatura