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ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

(ASO )

EMPRESA: CNPJ:

TIPO DE EXAME
EXAME DE MUDANÇA DE
EXAME ADMISSIONAL EXAME DEMISSIONAL
FUNÇÃO
EXAME DE RETORNO AO
EXAME PERIÓDICO
TRABALHO
IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR

NOME COMPLETO: NO RG:

FUNÇÃO ATUAL: SETOR/UNID:

ATESTADO MÉDICO
Atesto que o trabalhador acima identificado submeteu-se aos exames médicos ocupacionais sendo
considerado:
Para exercer
APTO(A) INAPTO(A)
a função de
Riscos ocupacionais específicos:
Físico: Ergonômico:

Químico: Acidentes:

Biológico: Sem riscos específicos.


Procedimentos médicos realizados no exame:

Exames complementares realizados:


TIPO DE EXAME DATA TIPO EXAME DATA

Trabalhador se encontra Trabalhos Trabalhos em Op. máq. ou Não se


apto também para: em altura espaço confinado veículos aplica
Recebi a 2a via deste atestado na presente data

_________/____________/_____________

Médico do Trabalho Examinador Médico do Trabalho Coordenador do PCMSO


(Carimbo/Assinatura) (Carimbo/Assinatura)

DATA: _________/___________/_____________ DATA: _________/___________/_____________ (Assinatura do trabalhador)


Observações no verso deste.
Endereço e contato do médico
examinador ou o mesmo constante do
timbre desta folha: