Papel timbrado da empresa (nome da empresa, CNPJ, endereço e telefone)

Declaração

Declaro para os devidos fins, que o colaborador_________________________________ RG

________________________ e CPF _________________________________ não irá desenvolver
a(s) atividade(s) selecionada(s) abaixo nas dependências da __________, unidade _____________.

( ) Trabalho em Espaço Confinado - NR 33

( ) Trabalho em Altura - NR 35 (acima de 2m de altura)
( ) Atividades em Eletricidade - NR 10 (tensão igual ou superior a 50 Volts)
( ) Atividades em Eletricidade - NR 10 SEP (tensão igual ou superior a 1000 Volts)
( ) Serviços a quente (corte, lixamento e solda)
( ) Abastecimento de Inflamáveis.
( ) NR11.
( ) Operação de muncks e guindastes - NR 12 (içamento)
( ) Operação de empilhadeira - NR 12 (içamento)
( ) Operação de Plataformas elevatórias - NR 12 (içamento)
( ) Manipulação de produtos químicos (pesticidas)
( ) Construção civil - NR 18
( ) Operações em subestação - NR 33
( ) Manutenção e montagem mecânica
( ) Pintura
( ) Mapeamento de risco.

Declaro para os devidos fins que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras e de
minha inteira responsabilidade. Estando ciente de que o fornecimento de informações falsas
implicará nas penalidades previstas no Artigo 299 do Código Penal.

______________, ____ de ____ de______.

______________________________________
Nome do Representante legal da Empresa (diretor ou sócio) ou Técnico ou Engenheiro em
Segurança do Trabalho.
(função, carimbo e assinatura)