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ATA DE REUNIÃO DA CIPA

GESTÃO 20__ / 20__

Ata da primeira reunião mensal da CIPA gestão 20__/20__ dos representantes do

empregador e dos empregados da empresa _______________________,
estabelecida na rua/av. ______________, Nº: ___, bairro__________, ___Cidade – UF.

Aos dias (por extenso) do mês (por extenso) de ano (por extenso), às horas (por
extenso), e minuto (por extenso) no local designado pelo calendário de reunião mensal
da CIPA, sob a presidência do Sr. Nome do presidente da CIPA, os demais membros
titulares e suplentes, se reuniram para realizar a 1° reunião dessa gestão.

Aos dias (por extenso) de mês (por extenso) de ano (por extenso), às horas (por
extenso), e minuto (por extenso) no local designado pelo calendário de reunião mensal
da CIPA, sob a presidência do Sr. Nome do presidente da CIPA, os demais membros
titulares e suplentes, se reuniram para realizar a 1° reunião dessa gestão.

O Sr. Nome do presidente da CIPA, presidente da CIPA (ou suplente), iniciou

______________________________________________________________, e em
seguida foi verificada a lista de presença, e não foi verificada nenhuma falta ou foi
verificada a ausência dos membrosnome1, nome2, etc.

Verificou-se que não houve acidente de trabalho até a presente data. (Caso tenha
havido acidente, informar a data, local e breve descrição. Informar também se
houve reunião extraordinária para tratar o assunto).

Sem outra pauta a tratar, e como nada mais foi dito, foi encerrada a presente reunião
às horas (por extenso), e minuto (por extenso). Sendo lavrada a Ata por mim (Nome do
secretário da CIPA), Secretária, que após lida, analisada e discutida será assinada e
entregue uma cópia a todos, titulares e suplentes.

___________________________ ___________________________
Presidente da CIPA Vice Presidente da CIPA

___________________________
Secretário da CIPA

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Membros Titulares Membros Suplentes

Nome Assinatura Nome Assinatura

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