DECLARACIÓN JURADA

PERSONAL CALIFICADO PARA ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO

Yo, EDWIN CESAR HUARANGA PAYANO, de nacionalidad PERUANA, con documento DNI ( X ) CE
( ) Nº 07877878, vengo desempenándome como GERENTE GENERAL de la empresa MECOR
PERU SAC con RUC 20550587093 declaro bajo juramento que el
señor(a)……………………………………………………………………………..con documento DNI( ) CE ( ) Nº
_____________________, cuenta con las siguientes capacitaciones y/o competencias técnicas
para el cargo de _______________________ (en cumplimiento art 27º de la Ley de SST Nº
29783), con una experiencia de _________ años.

Marcar con una (X) según corresponda

Marcar Fecha de Realizado por la

Capacitado en:
(X) capacitación empresa: (*)
Reparación de equipos ATEX**
Trabajos eléctricos**
Soldadura **
Trabajos en altura
Trabajos en caliente
Trabajos en espacios confinados
Trabajos en izaje
Trabajos en excavación
Estos documentos estarán sujetos a auditoría.
* La capacitación puede ser interna o externa.
** Competencias técnicas.
Para el caso de las capacitaciones internas, el personal designado como Instructor Interno debe contar con una
capacitación externa, con una vigencia mínima de 3 años.

Se firma esta declaración por las partes interesadas el día _____________________.

REINALDO JOSE MAMANI HUANCA

Responsable empresa Trabajador/colaborador
Nombres y apellidos Nombres y apellidos
DNI: 29713930 DNI
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, _____________________________________________, de nacionalidad ______________,

con documento de identidad N° ______________________, vengo desempenándome como
____________________________ de la empresa MECOR PERU SAC con Ruc 20550587093.

Declaro bajo juramento que cuento con las siguientes capacidades: (marcar las que apliquen)

REPARACIÓN EN EQUIPOS ATEX

TRABAJOS ELÉCTRICOS

TRABAJOS EN ALTURA

TRABAJOS EN CALIENTE

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de conformidad, firno el presente documento en

la ciudad de_________________, a los _____ días del mes de __________ del 2023.

______________________ _______________________________ __________________

Firma Nombres y apellidos Doc. de identidad

 LEY N° 28882 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

(Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444)

(Ley que modifica diversas leyes sobre el registro de la dirección domiciliaria, la certificación
domiciliaria y el cierre del padrón electoral. Ley N° 30338)

Yo, _____________________________________________ de Nacionalidad Peruana; con

DNI N° _______; domiciliado en: ________________________

______________________________________________________-; en el pleno goce

de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley del Procedimiento
Administrativo General N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio real y actual, donde tengo vivencia
física y permanente. De comprobarse falsedad alguna, me someto a las sanciones
contempladas en el Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines de: TRABAJO

Para mayor constancia y validez firmo y registro mi huella dactilar al pie del presente
Certificado, para los fines correspondientes.

______________, de _________del 2023.

Huella Digital Firma

Nombre y Apellidos:

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY. CARECE DE

VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O DETERIORO Y ES DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA
TRÁMITE ADMINISTRATIVO.
 CARGO DE RECIBO DE:
REGLAMENTO DE INTERNO DE SEGURIDAD Y DE SALUD EN EL
TRABAJO Versión: 5

Por la presente, yo:

………………………………………………………………………………………………………………………
Identificado con DNI Nro.: …………………………………………..
Declaro:
Haber recibido en el día y fecha, un ejemplar del reglamento interno de
seguridad y de salud en el trabajo de la empresa MECOR PERU SAC.
Así mismo asumo el compromiso de cumplir y hacer cumplir las
disposiciones y normas establecidas en este sin restricción o impedimento
alguno.
Por lo cual firmo este documento, en señal de conformidad.

Fecha: ……………………………………………

________________________
Firma
DNI: ………………………………….. Huella índice derecho

Nota: este cargo de entrega debe ser archivado en el legajo personal correspondiente debidamente
firmada
 CLÁUSULA INFORMATIVA DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Mediante la firma del presente documento autorizo de manera expresa lo siguiente:

a) Que se transfieran mis datos personales facilitados a MECOR PERU SAC (el “CONTRATISTA”)
a REPSOL COMERCIAL S.A.C., con RUC Nº 20503840121, con domicilio en Av. Víctor Andrés
Belaunde No. 147, Torre Real 5, San Isidro, Lima (“REPSOL”), necesarios para cumplir con los
requisitos de acceso a las instalaciones de REPSOL 1, y se incorporen a los bancos de datos
“PERSONAL EXTERNO”, inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales
(el “Registro”) con código RNPDP-PJP N° 6584, y se utilicen para todos los actos que REPSOL
requiera realizar en el marco de la gestión de las relaciones con su personal externo; y
“CONTROL DE ACCESOS”, inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales
con código RNPDP-PJP N° 6589; y al uso de dichos datos personales para las gestiones
relacionadas al mantenimiento de la seguridad en sus instalaciones.

Dichos datos personales serán conservados por REPSOL mientras dure la relación contractual
con el CONTRATISTA, y hasta diez (10) años después de que ésta haya concluido. De no
proporcionar dichos datos personales, no podré acceder a las instalaciones de REPSOL.

Asimismo, autorizo expresamente a REPSOL la transferencia de dichos datos personales

mencionados a los clientes de REPSOL cuando sea necesario para acceder a las instalaciones
de dichos clientes; así como a otras empresas del Grupo REPSOL a nivel nacional2 y a REPSOL
S.A. a nivel internacional (España), únicamente para que sean utilizados para los fines descritos
en los párrafos anteriores, de ser necesario, según las instrucciones que sean impartidas por
REPSOL. En caso de transferencia de datos personales, REPSOL tomará las previsiones
necesarias para que la entidad que los recibe guarde la reserva y confidencialidad de los
mismos.

b) Que mis datos personales captados por los sistemas de video vigilancia de REPSOL se
incorporen al banco de datos “VIDEOVIGILANCIA”, inscrito en el Registro con código
RNPDPPJP N° 6590; y se utilicen para las gestiones relacionadas al mantenimiento de la
seguridad en sus instalaciones. Dichos datos personales serán conservados por REPSOL por
el plazo máximo establecido en la Directiva N° 021-2020-JUS/DGTAIPD. No se realizarán
transferencias de dichos datos personales a terceros, salvo obligación legal

Del mismo modo, declaro conocer que puedo ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en los términos previstos en la Ley de Protección de Datos Personales (Ley
N° 29733) y su Reglamento (Decreto Supremo N° 003-2013-JUS), así como revocar mi
consentimiento para el uso de mis datos, mediante el envío de un correo electrónico dirigido a los
siguientes buzones: lpdp_peru@repsol.com o datospersonales_peru@repsol.com; y que puedo
presentar una reclamación ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales de
considerar que no he sido atendido en el ejercicio de mis derechos.

Firma:
Nombre:
Número de Documento Nacional de Identidad:

1 Los datos personales necesarios para cumplir con los requisitos de acceso a las instalaciones se señalan en los
procedimientos de REPSOL, que han sido oportunamente comunicados a el CONTRATISTA, y éste a su vez,
comunicado al titular del dato personal.
2 Las sociedades del Grupo REPSOL a nivel nacional se detallan en el siguiente enlace a la página web de la

Superintendencia del Mercado de Valores – SMV:

https://www.smv.gob.pe/Frm_GrupoEconomicoDetalle.aspx?str_denominacion_social_value=29901&str_grupo_ec
onomico_valu
e=150&str_denominacion_social_text=REFINERIA%20LA%20PAMPILLA%20S.A.A.&str_grupo_economico_text=REPS
OL%20S.A.
 Recomendaciones específicas de seguridad y
salud en el trabajo

Nombre Completo del trabajador:

DNI: Cargo:
Fecha de ingreso: Área: Mantenimiento General

Estimado Colaborador

Atendiendo lo dispuesto en la Ley de SST en el Art.35 literal c), se hace entrega de las
recomendaciones de seguridad y de salud en el trabajo que usted debe cumplir durante la permanencia
en la empresa.

1. Conocer y cumplir el Reglamento Interno de seguridad y de salud en el trabajo que le fue entregado
2. Cumplir con todas las indicaciones dadas en la inducción específica del cargo
3. Ejecutar las tareas asignadas conforme a los procedimientos escritos de trabajo que le fueron
enseñados
4. Cumplir con todas las normas del Plan Covid 19, para prevenir el contagio de la enfermedad.
5. Conocer el Plan de Contingencias de la empresa y actuar conforme a lo estipulado en un caso de
emergencia.
6. Participar activamente de todas las actividades de seguridad y salud en el trabajo (capacitaciones,
jornadas, campañas, simulacros etc.)
7. Manifestar las quejas o inquietudes en temas de seguridad al personal encargado del área de
mañera oportuna
8. Reportar todos los incidentes o accidentes de trabajo ocurrido dentro y fuera de las instalaciones
ocurridos durante la ejecución de la tarea.
9. Acatar las medidas de seguridad determinadas para cada uno de los riesgos presentes en el
trabajo:

Peligro Riesgo Medidas de control

Superficies o terrenos
inestables
Vehículos livianos o pesados
en movimiento
Calor o altas temperaturas
Radiación UV
Material particulado (polvo,
niebla)
Contacto con productos
químicos
Trabajos en altura sobre
escaleras
Desplazarse respetando la señalización
Caídas a nivel y
y accesos peatonales. No acercarse al
desnivel
borde de excavaciones o zanjas.
Usar accesos peatonales. No transitar
Choque, atropello, por la calzada. Observar ambos
golpes, aplastamiento sentidos al cruzar la vía. Obedecer al
vigía.
Se recomienda la hidratación frecuente.
Sofocación,
Ante una exposición prolongada bajo el
deshidratación
sol, ubicarse en la sombra.
Uso de cubrenucas o cortavientos. Uso
Quemaduras e irritación
de bloqueador solar. Prenda manga
de la piel
larga.
Uso de protección respiratoria, media
Afecciones respiratorias
cara con filtros.
Alergias, irritación de Solicitar hoja de seguridad del producto.
ojos y piel, quemaduras Usar EPPs detallados en la hoja.
Uso de escalera inspeccionada y
Caída a distinto
operativa. Uso de EPP contra caídas.
nivel
Contar con permiso de trabajo.
Paul Mendizabal Contreras