Papel timbrado da empresa (nome da empresa, CNPJ, endereço e telefone)

Declaração de Não Aplicabilidade de Certificados

Eu, ______________________________ gestor(a) da Rumo, responsável pelo contrato nº

________________ declaro para os devidos fins, que o
colaborador_________________________________ RG ________________________ e CPF
_________________________________ não irá desenvolver a(s) atividade(s) selecionada(s) abaixo
nas dependências da Rumo, unidade _____________.

( ) NR 10 – Segurança em Instalações e Serviços em Eletricidade

( ) NR 10 (SEP) – Sistema Elétrico de Potência
( ) NR 11 – Transporte, Movimentação, Armazenagem e Manuseio de Materiais
( ) NR 12 – Segurança no Trabalho em Máquinas e Equipamentos
( ) NR 13 – Caldeiras e Vasos de Pressão
( ) NR 14 – Fornos
( ) NR 18 – Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção / Trabalho à
Quente
( ) NR 20 – Combustíveis e Inflamáveis
( ) NR 25 – Resíduos Industriais
( ) NR 31 – Segurança e Saúde no Trabalho na Agricultura, Pecuária Silvicultura, Exploração
Florestal e Aquicultura
( ) NR 33 – Segurança e Saúde no Trabalho em Espaços Confinados
( ) NR 34 – Construção, Reparação e Desmonte Naval / Trabalho à Quente
( ) NR 35 – Trabalho em Altura

Declaro para os devidos fins que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras e de
minha inteira responsabilidade. Estando ciente de que o fornecimento de informações falsas
implicará nas penalidades previstas no Artigo 299 do Código Penal.

______________, ____ de ____________ de______.

______________________________________
Nome do gestor do contrato Rumo
(Função, carimbo e assinatura)