ATESTADO DE SADE OCUPACIONAL

1 Via
EXAME: ( ) ADMISSIONAL ( ( ) PERIDICO ( ( ) DE RETORNO AO TRABALHO

) MUDANA DE FUNO

) DEMISSIONAL Mdico Coordenador/ CRM

EMPRESA: N:

Contrato:
NOME: RG:

Objeto: IDADE: FUNO:

AGENTES

FSICOS:

) RUDO ( ) RADIAO IONIZANTE ( ( (

( ) VIBRAO ( ( (

) CALOR

) FRIO

) RADIAO NO-IONIZANTE ( ) XILENO ( ) TINTAS

QUMICOS: ( ) GASES

) SOLVENTES ( ) VAPORES

) BENZENO ) GRAXA/ LEO

) TOLUENO

) CIMENTO/CAL (

( ) POEIRAS NO FIB. BIOLGICOS: ( ) VRUS (

) POEIRAS FIBROGNICAS (

) FUMOS METLICOS ( ) AR CLIMATIZADO CENTRAL

)GUA DE COMBATE

) ESGOTO

ACIDENTES: ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ESPAO CONFINADO ( ) FERRAMENTA PERIGOSA ( )ELETRICIDADE ( )CONDUO DE VECULO ERGONMICOS: ( ) FORA ( ) POSTURA ( )HEMOGRAMA+PLAQUETAS ___/___/___ ( ( ( ( )EEG ___/___/___ ( ) ESPIROMETRIA ___/___/___ ) Outros: ( ( ) COLEES HDRICAS

( ) REPETITIVIDADE ( ) COMPRESSO ( ) TENSO PSIQ. EXAMES COMPLEMENTARES ( )GLICEMIA ___/___/___ ( ( )ACUIDADE VISUAL ___/___/___ ( )AUDIOMETRIA ___/___/___ ( )URINA I ___/___/___ ___/___/___

)RAIO X TRAX PA ___/___/___

( )ECG ___/___/___

) C. HIPRICO ___/___/___ ___/___/___ (

) C. METILHIPRICO ___/___/___

) C. TRANS TRANS-MUCONICO ___/___/___

( ) RETICULCITOS ___/___/___ ) Outros:

DATA DE REALIZAO DOS EXAME CLNICO:

_____/_____/_______

CONCLUSO
(
OBS.:

) APTO

) INAPTO

ASSINATURA E CARIMBO MDICO DATA: _____/_____/________

Declaro ter sido informado dos resultados dos exames acima especficados. ASSINATURA EMPREGADO / CANDIDATO: DATA: _____/_____/________

EMPRESA:

MDICO COORDENADOR:

NOME RG

UN - RECAP

PLANILHA DE EXAMES OCUPACIONAIS

SMS/ SADE

CRM:

APTO INAPTO GHR

DISTURBIO VISUAL DEPNCIA QUIMCA DOENA PSIQUIATRICA DOENA INFECCIOSA OUTRAS PATOLOGIAS PERDA AUDITIVA VARIZES

CONTRATO:

DATA: /

PATOLOGIA ORTOPDICA PATOLOGIA CARDICICULATRIA PATOLOGIA RESPIRATRIA

PATOLOGIA NEUROLGICA DIABETES HRNIA INGUINAL/ CRURAL HIPERTENSO ARTEIAL