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IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
Nome: Telefone: Celular:
Endereço: Bairro:
Nome da Empresa:
Ramo de Atividade:
Raça/Cor: 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda 5. Indígena Sexo: 1. F 2. M Data de Nasc: Idade: anos
Estado Civil: 1. Solteiro(a) 2. Casado(a) 3. Viúvo(a) 4. Separado(a) 5. Divorciado(a) Renda individual(SM): 1. 1até3 2. 3 a 5 3. 5 a 10 4. >10 5. Não respondeu
Escolaridade: 1. Analfabeto 2. Func. inc. 3. Func. comp. 4. Méd. inc 5. Méd. comp. 6. Sup. inc. 7. Sup. comp.
TIPO DE EXAME: 1. Pré-admissional 2. Periódico 3. Retorno ao trabalho 4. Mudança de função 5. Demissional 6. Especial/Complementar
HÁBITOS DE VIDA (SIC) Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos
Atividade física fora do trabalho: 1. Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30 minutos/dia) 2. Não pratica ou irregular
Tabagismo: Fumante 1. Sim 2. Não Frequência 1. Diário 2. Eventual Ex Fumante 1. Sim 2. Não
Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? 1. Nunca 2. Mensalmente ou menos 3. 2 a 4 vezes em um mês 4. 2 ou 3 vezes por semana 5. 4 ou mais vezes por semana
Nas Ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? 1. 1 ou 2 2. 3 ou 4 3. 5 ou 6 4. 7, 8 ou 9 5. 10 ou mais
Com que frequência você toma "5 ou mais doses" em uma vez? 1. Nunca 2. Menos que uma vez ao mês 3. Mensalmente 4. Semanalmente 5. Todos ou quase todos os dias
Cerveja 1 copo (de chopp 350ml), 1 lata = 1 DOSE OU 1 garrafa = 2 DOSES; Vinho 1 copo comum (250ml) = 2 DOSES, 1 garrafa = 8 DOSES; Cachaça, vodca, uísque,
ou conhaque meio copo americano (60ml) = 1,5 DOSES OU 1 garrafa = mais de 20 DOSES; Uísque, Rum, Licor, etc 1 dose de dosador (40ml) = 1 DOSE
Faz atividade manual (tricô, pintura, etc) 1. Sim 2. Não Toca algum instrumento 1. Sim 2. Não
Canta (coral, igreja, etc) 1. Sim 2. Não Outros 1. Sim 2. Não Especificar
ANTECEDENTES MÓRBIDOS (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)
D.P da infância Tuberculose DPOC Pneumonia DST Hipertensão arterial Angina Infarto Diabetes Dislípidemia
Neoplasia Hanseníase Hepatite Atopia Doença hematológica Doença osteomuscular Doença reumatológica Doença neurológica
Afastamento nos últimos dois anos por mais de 15 dias (não relacionado ao trabalho): Especificar
HISTÓRICO FAMILIAR (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)
Hipertensão arterial Doença cardiovascular Diabetes Doenças hematológicas Atopias Neoplasias Distúrbios neuropsiquiátricos
IMUNIZAÇÕES (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)
Hepatite B Tríplice viral Dupla adulto dT (difteria e Tétano) Febre amarela Influenza Orientado esquema Vacinal 1. Sim 2. Não
Outras Especificar
Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado);
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS / UROLÓGICOS (SIC) NA (Não se Aplica) e complemente os dados dos campos abertos.
Data da última menstruação: Ignorado Realizou no último ano: Preventivo ginecológico Mamografia: PSA
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: Kg Altura: cm IMC: Kg/cm² PA: x mmHg FC: bat/min Circ. Abdominal: cm