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FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
Nome: Telefone: Celular:

Endereço: Bairro:

CEP: Município: UF: E-mail:

Identidade: Órgão: NIT: Matrícula na Empresa:

Nome da Empresa:

Ramo de Atividade:

Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente:

Raça/Cor: 1. Branca 2. Preta 3. Amarela 4. Parda 5. Indígena Sexo: 1. F 2. M Data de Nasc: Idade: anos

Estado Civil: 1. Solteiro(a) 2. Casado(a) 3. Viúvo(a) 4. Separado(a) 5. Divorciado(a) Renda individual(SM): 1. 1até3 2. 3 a 5 3. 5 a 10 4. >10 5. Não respondeu

Escolaridade: 1. Analfabeto 2. Func. inc. 3. Func. comp. 4. Méd. inc 5. Méd. comp. 6. Sup. inc. 7. Sup. comp.

TIPO DE EXAME: 1. Pré-admissional 2. Periódico 3. Retorno ao trabalho 4. Mudança de função 5. Demissional 6. Especial/Complementar

HÁBITOS DE VIDA (SIC) Preencha a caixa de resposta com o número do item correspondente e complemente os dados dos campos abertos

Atividade física fora do trabalho: 1. Regular (3 ou mais dias/semana, mínimo 30 minutos/dia) 2. Não pratica ou irregular

Tabagismo: Fumante 1. Sim 2. Não Frequência 1. Diário 2. Eventual Ex Fumante 1. Sim 2. Não

Uso bebida alcoólica

Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? 1. Nunca 2. Mensalmente ou menos 3. 2 a 4 vezes em um mês 4. 2 ou 3 vezes por semana 5. 4 ou mais vezes por semana

Nas Ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? 1. 1 ou 2 2. 3 ou 4 3. 5 ou 6 4. 7, 8 ou 9 5. 10 ou mais

Com que frequência você toma "5 ou mais doses" em uma vez? 1. Nunca 2. Menos que uma vez ao mês 3. Mensalmente 4. Semanalmente 5. Todos ou quase todos os dias

Cerveja 1 copo (de chopp 350ml), 1 lata = 1 DOSE OU 1 garrafa = 2 DOSES; Vinho 1 copo comum (250ml) = 2 DOSES, 1 garrafa = 8 DOSES; Cachaça, vodca, uísque,
ou conhaque meio copo americano (60ml) = 1,5 DOSES OU 1 garrafa = mais de 20 DOSES; Uísque, Rum, Licor, etc 1 dose de dosador (40ml) = 1 DOSE

Uso atual de outras drogas: 1. Sim 2. Não Especificar

Lazer: 1. Nunca 2. Esporadicamente 3. Freqüentemente Especificar

Faz atividade manual (tricô, pintura, etc) 1. Sim 2. Não Toca algum instrumento 1. Sim 2. Não

Canta (coral, igreja, etc) 1. Sim 2. Não Outros 1. Sim 2. Não Especificar

ANTECEDENTES MÓRBIDOS (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)

D.P da infância Tuberculose DPOC Pneumonia DST Hipertensão arterial Angina Infarto Diabetes Dislípidemia

Neoplasia Hanseníase Hepatite Atopia Doença hematológica Doença osteomuscular Doença reumatológica Doença neurológica

Distúrbio psiquiátrico Transfusão de sangue Fratura Transtorno do sono Outros Especificar

Medicamento em uso: Especificar

Afastamento nos últimos dois anos por mais de 15 dias (não relacionado ao trabalho): Especificar

Histórico de Internações/cirurgias Especificar

HISTÓRICO FAMILIAR (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)

Hipertensão arterial Doença cardiovascular Diabetes Doenças hematológicas Atopias Neoplasias Distúrbios neuropsiquiátricos

Alcoolismo Outros Especificar

IMUNIZAÇÕES (SIC) Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado)

Hepatite B Tríplice viral Dupla adulto dT (difteria e Tétano) Febre amarela Influenza Orientado esquema Vacinal 1. Sim 2. Não

Outras Especificar

Responder: S (se for Sim); N (se for Não); I (se for Ignorado);
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS / UROLÓGICOS (SIC) NA (Não se Aplica) e complemente os dados dos campos abertos.

Data da última menstruação: Ignorado Realizou no último ano: Preventivo ginecológico Mamografia: PSA

DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: Kg Altura: cm IMC: Kg/cm² PA: x mmHg FC: bat/min Circ. Abdominal: cm