Responsável:____________________

Ficha de Anamnese ADULTO e IDOSO

Nutrição Clínica
1.IDENTIFICAÇÃO Data: ___/___/______
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: ____anos Tel: ( ) _________________ Cor: ______________ Etnia: _______________
E-mail: _______________________________ Naturalidade: __________________________
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo Sexo: ( )M ( )F ( )Outro
Bairro: __________________________________
Tem restrições alimentares por motivos religiosos:____________________________
Filhos: ( )Sim ( ) Não N° Filhos: ______________ N° de residentes domicílio: ____________
Obs.:_________________________________________________________________________

2.DADOS SOCIOECONÔMICOS
Saneamento Básico: ( ) Sim ( ) Não Moradia: ( )Casa ( )Apartamento / ( )Própria ( )Alugada
Escolaridade: ( ) Não alfabetizado ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo
( ) Médio Incompleto ( ) Médio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo
Ocupação/Profissão: ___________________________________ Aposentado: ( )Sim ( )Não
Carga horária: ________________ Turno: _________________
Renda Familiar: ( ) até 1SM ( )1 a 2SM ( ) 2 a 3SM ( ) 3 a 4SM ( ) >4SM *
Obs.:_________________________________________________________________________

3.DADOS CLÍNICOS
Motivo da consulta: ____________________________________________________________
Objetivo do paciente: ___________________________________________________________
Encaminhado: ( )Sim ( )Não Qual especialidade encaminhou:_________________________
Diagnóstico clínico: ____________________________________________________________
História patológica pregressa (HPP) - (História de doenças anteriores): __________________________
____________________________________________________________________________
Cirurgia Prévia: ( )Sim ( )Não Quais: ______________________________________________
Hospitalização Prévia: ( ) Sim ( ) Não Quando/Motivo:________________________________
Histórico Patológico Familiar: ____________________________________________________
Uso de medicamentos: Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais: _________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergia a medicamentos: ( )Sim ( )Não Qual: _______________________________________

4.HÁBITOS DE VIDA
Atividade Física: ( )Sim ( ) Não Qual tipo: __________________________________________
Frequência semanal:____________ Duração (h/min): ___________
Etilista: ( )Sim ( )Não Qual tipo de bebida: ______________ Quantidade:_________
Frequência: ( ) Diário ( )1-3x/sem ( )4-6x/sem ( )Fim de semana
Tabagista: ( )Sim ( )Não ( ) Não mais /Se sim ou parou, há quanto tempo: ____________
Frequência: ( )Diário ( )1x/sem ( ) 2-3x/sem ( ) 4-6x/sem N° maços:____________
Hora que dorme, normalmente: ____Hora que acorda, normalmente: ____Horas de sono:__
Qualidade do sono: ( ) Ótima ( ) Regular ( )Ruim Tem Insônia: ( )Sim ( )Não
Disposição ao acordar: ( ) Baixa ( )Boa
Perdeu peso recente: ( )Sim ( )Não Se sim, quantos Kg(s): ______
Período da perda de peso: ( )semana ( )1 mês ( ) 2-3 meses ( ) 6 meses ( ) 1 ano
Como classifica seu temperamento: ( ) Calmo ( )Agitado ( )Ansioso ( )Acomodado
 Responsável:____________________
Obs.:_________________________________________________________________________

5.DADOS ALIMENTARES E NUTRICIONAIS

Apetite atual: ( ) Normal ( )Hiperfagia ( )Anorexia
Momento que sente mais fome: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite ( )Madrugada
Pessoa que prepara as refeições: ____________ Quem realiza as compras: _______________
Onde realiza suas refeições: _____________________________________________________
Com quem realiza suas refeições? ________________________________________________
Costuma beliscar alimentos durante o dia/noite: ( )Sim ( )Não
Como considera sua Hidratação: ( )Normal ( )Alta ( )Baixa Quantidade diária: ____________
Alergias Alimentares: ( )Sim ( )Não Quais: ( )Ovo ( )Amendoim ( )Morango ( )Leite
( ) Camarão ( )Abacaxi Outros:__________________________________________________
Intolerâncias Alimentares: ( )Sim ( )Não Se sim, a qual alimento: _______________________
Aversões Alimentares: __________________________________________________________
Preferências Alimentares: _______________________________________________________
Ritmo Urinário: ( )Normal ( )Aumentado ( )Diminuído Escala de Urina (cor): ______________
Ritmo Intestinal: Frequência Diária: _____________ Escala de Bristol: ____________________
Constipação: ( )Sim ( )Não Dor: ( )Sim ( )Não Sangue nas fezes: ( )Sim (x )Não
Mastigação: ( )Rápida ( )Lenta
( ) Odinofagia ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Regurgitação ( ) Pirose
( ) Náuseas ( ) Êmese ( ) Dor abdominal ( ) Flatulências
MULHERES: Período Menstrual - Fluxo ( )Fraco ( ) Forte ( ) Menopausa ( ) Pré-Menopausa
Sintomas: ( ) Inchaço ( ) Cólica ( ) Náuseas ( ) Diarreia ( ) Constipação
( ) Hiperfagia ( )Anorexia ( ) Desejos Alimentares ( ) Consumo de Doces
Obs.:_______________________
Ingestão de Açúcar: ( )Sim ( )Não Se sim, de que tipo: ________________________________
Qual o consumo mensal de açúcar: ( )1 Kg ( )2 kg ( )3 kg ( ) 4 Kg ou mais
Quanto tempo dura 1Kg de sal: _____________ Usa temperos prontos: ( ) Sim ( ) Não
Quanto tempo dura 1 garrafa de óleo: ( )1 sem ( )2 sem ( )3 sem ( )1 mês ( )>1 mês
Obs.:_________________________________________________________________________

RECORDATÓRIO ALIMENTAR
REFEIÇÃO ALIMENTO MEDIDA CASEIRA OBSERVAÇÕES Freq

Diário

Semanal
Horário:

Horário:
 Responsável:____________________

Horário:

REFEIÇÃO ALIMENTO MEDIDA CASEIRA OBSERVAÇÕES Freq

Horário:

Horário:

Horário:

Obs.:_________________________________________________________________________
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6.EXAME FÍSICO
ITEM
Cabelo ( ) Normal ( ) Queda ( ) Opaco
Face ( ) Normal ( ) Outros:
Olhos ( ) Anictérico ( ) Ictéricos ( ) Não examinado
Mucosas ( ) Normocrômicas ( ) Hipocrômicas ( ) Não examinado
Lábios ( ) Normal ( ) Lesão ( ) Inflamação ( ) Não examinado
Dentes ( ) Normais ( ) Ausência de peças dentárias ( ) Não examinado
Pele ( ) Normal ( ) Ressecada ( ) Opaca ( ) Ictérica ( )Cianótica
Unha ( ) Normal ( ) Quebradiça ( ) Escamosa ( ) Ondas
Edema MMSS: ( ) Sim ( ) Não / MMII: ( ) Sim ( ) Não / Classificação Cruzes: ( /IV)
Abdômen ( ) Escavado ( ) Plano ( ) Semi Globoso ( ) Globoso
Tecido Muscular ( ) Normal ( ) Depletado
 Responsável:____________________
Obs.:_________________________________________________________________________
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7.EXAMES BIOQUÍMICOS
Norma Exame
Alterado
Exame Valor l
(A)
Exame Valor N A Valor N A
(N)
Hem TGO (AST) Ureia
Hb TGP (ALT) Creatinina
Ht GGT Ácido Úrico
VCM Fosfatase Filtração Glomerular
HCM Bilirrubinas T Pt. Totais
CHCM Direta Albumina
Leuco Indireta Globulina
Plaq Ca +
Glicemia mg/dL TSH Mg +
Hb Glicada % T4 Livre Na+
Insulina T3 K+
Colesterol T PCR Cl -
LDL P-
HDL Ferro Vit D
Triglicérides Ferritina B12

SUMÁRIO DE URINA (EAS)

Presença de: ( ) Glicose ( ) Proteína ( ) Corpos Cetônicos ( ) Cristais ( ) Bactérias
( ) Pus ( ) Sangue ____________________________________________

8.AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
P Usual: _________ Kg P Atual: _________ Kg Altura: _______m IMC: _________Kg/m²
Classificação: _______________________ Com qual peso se sente bem: __________________
CC: ___________ C Abd: __________ CB: ___________ C Pant: ___________
PCT (mm): __________ PCB (mm): __________ PCSE (mm): _________PCSI (mm): ___________
% Gordura Corporal: ___________________ RCQ:________________

9.DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:___________________________________________________
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10.EVOLUÇÃO DE NUTRIÇÃO DE RETORNO: ________________________________________

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