ANAMNESE

Dados Pessoais
Nome
Sexo: ( )F ( )M Data de nascimento: //
Profissão:
Horário de trabalho: Indefinido
Motivo da consulta: melhorar qualidade de vida, prevenir doenças e estética.

Dados Clínicos:
Histórico Familiar:
( )DM ( )HAS ( )IAM-Infarto miocardio ( )AVC ( )Hipercolesterolemia
( )Hipertrigliceridemia ( )Outros ___________________________________

Histórico Atual:
( ) DM-Dibetes ( )HAS-Hipertencao Arterial sistêmica ( )Hipercolesterolemia (colesterol)
( )Hipertrigliceridemia
( )Outros ___________________________________

Medicação:
Descrição do Quantidade Horário Indicação
medicamento

Condições gerais de saúde atuais:

Dentição: ( )completa () incompleta ( )prótese parcial ou total
Mastigação: ( )rápida ( )adequada ( )lenta Deglutição: _______________
Apetite: ( x )bom ( )regular ( )ruim / Horário de maior apetite: ____________
Digestão: ( )boa ( )regular ( )difícil ( )náuseas ( )azia ( )gases
Produção/eliminação de gases: ( )normal ( )aumentada Horários: __________
Hábito intestinal: ( )diário ( )alternado ( )2-3 dias ( )4-5 dias ( )>5dias
Consistência das fezes: ( )ressecada ( )pastosa ( )líquida
Sensação de esvaziamento completo: ( )sim ( )não
Cor urina: ( )clara ( )escura Odor: ( )normal ( )forte
Ingestão de água: ( )<2 copos/dia ( )2-4 copos/dia ( )5-6 copos/dia
( )7-8 copos/dia ( l )>8 copos/dia
Tabagismo: ( )sim ( x )não / Quantidade/dia: ____________________________
Álcool: ( )sim ( )não / Quantidade e frequência: ________________________

Inquéritos Alimentar:
Local refeições: ( )casa ( x)trabalho ( )escola ( )lanchonete ( )restaurante
Quem cozinha? ( )você ( )empregada ( )outro _______________________
Quais são os condimentos utilizados? Alho, pimenta do reino, circulação, coentro
Tipo de óleo que utiliza: oleo de soja_____________________________________________
Utiliza: ( )açúcar ( )adoçante
Consumo mensal de óleo, sal e açúcar: ______________________________
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Tem alergia ou intolerância alimentar? ________________________________
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Quais preferências alimentares? ___________________________________
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Já fez algum tipo de dieta? ( )não ( )sim ( )conta própria ( )nutricionista
( )médico ( )revista
Belisco entre as refeições: ( )sim ( )não / ( )antes ( )depois Tipo: _________
Líquidos nas refeições: ( )sim ( )não / Quantidade: _________ Tipo: ________

ALIMENTAÇÃO HABITUAL
Refeição/Horário Alimentos Quantidade

Café da manhã
:

Colação
:

Almoço
:

Lanche 1
:

Lanche 2
:

Jantar
:

Ceia
:

Avaliação antropométrica:
Data __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__
Peso atual
Altura
IMC (kg/m²)
Classificação
Circunferência Cintura
Circunferência Quadril
RC/Q
Classificação

Avaliação bioquímica:
Principais Referência __/__/__ __/__/__
Hematócrito
Hemoglobina
Linfócitos
Leucócitos
Glicemia
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicérides

Outros exames apresentados:

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Conduta nutricional:
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